Zatorowość płucna

Co to jest zatorowość płucna?

Zatorowość płucna lub inaczej zator tętnicy płucnej (PE) występuje, gdy skrzep krwi (skrzeplina) wypływa z żyły, przemieszcza się w krwiobiegu i osadza w płucach. Większość skrzepów krwi pierwotnie tworzy się w jednej z głębokich żył nóg, ud lub miednicy. Ten stan jest znany jako zakrzepica żył głębokich. Jeśli skrzep blokuje dopływ krwi do części płuc, uniemożliwia dotarcie tlenu do mózgu i ciała. Zatory płucne są rzadkie, ale mogą być śmiertelne, jeśli nie zostaną zidentyfikowane i szybko leczone. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych każdego roku w wyniku PE umiera ponad 50 000 osób. Szybkie rozpoznanie i leczenie może zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań i śmierci.

Zatorowość płucna – Jakie są jej czynniki ryzyka?

Istnieje wiele czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia zatorowości tętnicy płucnej.

Zabiegi chirurgiczne i związane z nimi schorzenia

Zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza obejmujące biodro, miednicę lub kolano, zwiększają ryzyko powstania zakrzepów krwi. W okresie rekonwalescencji, przedłużona bezczynność może również zwiększać ryzyko powstania zakrzepów krwi. Poniżej omówiono środki zmniejszające ryzyko powstania zakrzepów.

Warunki medyczne lub leki – Niektóre schorzenia i leki zwiększają ryzyko powstania zakrzepów krwi:

• Nowotwór,
• Unieruchomienie (np. z powodu hospitalizacji, powrotu do zdrowia po urazie, leżeniu w łóżku lub paraliżu),
• Poprzednie epizody zakrzepicy lub zatorowości tętnicy opłucnej,
• Starszy wiek,
• Otyłość,
• Ciąża,
• Niektóre leki (np. tabletki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, tamoksyfen, talidomid, erytropoetyna). Ryzyko powstania zakrzepów krwi jest dodatkowo zwiększone u osób, które stosują jeden z tych leków, a także mają inne czynniki ryzyka,
• Palenie,
• Niewydolność serca,
• Problemy z nerkami, takie jak zespół nerczycowy,
• COVID-19.

Dziedziczna trombofilia

Dziedziczna trombofilia odnosi się do problemu genetycznego, który powoduje, że krew krzepnie łatwiej niż zwykle. W zależności od rodzaju problemu genetycznego, w proces krzepnięcia krwi mogą być zaangażowane różne czynniki. Dziedziczna trombofilia, taka jak niedobory antytrombiny, białka C lub białka S, jest często obecna u osób, u których wystąpił zakrzep krwi żylnej przed 50 rokiem życia i które nie mają innej wyraźnej przyczyny (np. operacja). Inne czynniki, takie jak czynnik V Leiden lub mutacja genu protrombiny, zwiększają ryzyko zakrzepicy żylnej we wszystkich grupach wiekowych. Jednak skrzepy krwi żylnej występują rzadko przed okresem dojrzewania. Jeśli dana osoba ma PE i jej przyczyna nie jest znana, możliwe jest, że przyczyną jest czynnik genetyczny, chociaż zdarza się to rzadko. Jest to szczególnie czeste w przypadku osób, które miały więcej niż jeden zator lub jeśli członek rodziny również doświadczył zatorowości tętnicy płucnej. W takich przypadkach, może być zalecane wykonanie testów na wrodzoną trombofilię.

Nabyta trombofilia

Niektóre rodzaje trombofilii nie są dziedziczone, ale mogą zwiększać ryzyko powstania zakrzepów krwi:

• Pewne zaburzenia krwi, takie jak czerwienica prawdziwa lub nadpłytkowość samoistna,
• Przeciwciała antyfosfolipidowe (przeciwciała we krwi, które mogą wpływać na proces krzepnięcia).

Podwyższone czynniki krzepnięcia

Posiadanie podwyższonego poziomu jednego lub więcej czynników biorących udział w krzepnięciu krwi, takich jak czynnik VIII, zwiększa ryzyko powstania zakrzepów krwi.

Jakie objawy wywołuje zatorowość płucna?

Oznaki i objawy zatorowości tętnicy płucnej mogą się różnić w zależności od osoby. Typowe oznaki i objawy to:

• Zadyszka lub potrzeba szybkiego oddychania,
• Ból w klatce piersiowej, szczególnie ostry ból przypominający kłucie podczas głębokiego wdechu,
• Kaszel lub odkrztuszanie krwi,
• Szybkie tętno,
• Zawroty głowy lub omdlenia.

Każdy z tych objawów wraz z bólem nóg lub obrzękiem zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia PE. W rzadkich przypadkach, pacjent może zemdleć.

Jak zdiagnozować zatorowość płucną?

Jeśli Twoja historia choroby, objawy i badanie fizykalne sugerują PE, lekarz zleci odpowiednie badanie, aby potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie zatorowości. Badania mające na celu zdiagnozowanie lub wykluczenie zatorowości płucnej obejmują badanie krwi D-dimerów i badania obrazowe (najczęściej tomografię komputerową z angiografią płucną). Badania opisano bardziej szczegółowo poniżej.  Niektórzy pacjenci z podejrzeniem zatorowości będą są często kierowani na badania pod kątem zakrzepicy żył głębokich. Jeśli zdiagnozowana zostanie zakrzepica żył głębokich, dalsze badania w celu ustalenia, czy występuje zatorowość tętnicy płucnej, mogą nie być konieczne, ponieważ przez większość czasu oba stany są leczone w ten sam sposób.

D-dimer

D-dimer to substancja we krwi, która często wzrasta u osób z PE. Poziomy D-dimerów są nieprawidłowe u 95% pacjentów z PE. Jest mało prawdopodobne, aby osoby mające poziom D-dimerów w normie miały zatorowość. Jeśli wynik testu D-dimerów jest ujemny, a na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych u pacjenta uważa się, że ryzyko wystąpienia PE jest niskie, jest mało prawdopodobne, aby dalsze badania były niepotrzebne.

Tomografia komputerowa – angio-TK

Jest to rodzaj tomografii komputerowej, która polega na wstrzyknięciu specjalnego barwnika (środek kontrastowy/cieniujący) do tętnic przed wykonaniem badania. Barwnik pojawia się na obrazach i pozwala lekarzowi zidentyfikować wszelkie skrzepy krwi lub blokady w płucach, a czasem w żyłach nóg. Angio-TK płuc może nie być odpowiednie dla osób z zaburzeniami czynności nerek lub uczulonych na kontrastowy barwnik. Czasami do ukończenia badania może być konieczne podanie leków, jeśli występuje alergia na kontrast.

Inne badania obrazowe

W niektórych przypadkach, można wykonać inne badanie obrazowe. Opcje obejmują scyntygrafię, badanie ultrasonograficzne naczyń kończyn dolnych oraz angiografię z wykorzystaniem cewnika lub badanie rezonansu magnetycznego (RM).

Ustalenie przyczyny

Po ustaleniu, że pacjent ma zatorowość, lekarz będzie chciał wiedzieć, co ją spowodowało. W wielu przypadkach, istnieją oczywiste czynniki ryzyka, takie jak niedawny zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie. W innych przypadkach, dana osoba może zostać przebadana pod kątem wrodzonej lub nabytej trombofilii. Osoby z nabytą lub dziedziczną nieprawidłowością, mogą wymagać dodatkowego leczenia lub środków zapobiegawczych (np. długotrwałego leczenia lekiem przeciwzakrzepowym), aby zmniejszyć ryzyko przyszłych zakrzepów krwi. Jeśli cierpisz na chorobę genetyczną lub obawiasz się, że możesz ją mieć, lekarz może porozmawiać z Tobą o tym, co to oznacza, a także o zaletach i wadach badań przesiewowych u innych członków rodziny.

Jak leczyć zatorowość płucną?

Leczenie zatorowości płucnej ma na celu zapobieganie powiększaniu się skrzepu, tworzeniu się nowych skrzepów krwi i zapobieganiu długotrwałym powikłaniom.  Podstawowym leczeniem zakrzepicy żylnej jest antykoagulacja, czyli leczenie przeciwkrzepliwe. Inne metody leczenia obejmują terapię trombolityczną, embolektomię (usunięcie materiału zakrzepowego) i umieszczenie filtra w jednym z głównych naczyń krwionośnych (żyła główna dolna). 

Antykoagulanty

Leki przeciwzakrzepowe to leki powszechnie nazywane lekami rozrzedzającymi krew. W rzeczywistości, nie rozpuszczają skrzepu, ale raczej pomagają zapobiegać tworzeniu się nowych skrzepów krwi. Istnieje kilka różnych leków, które można podawać po rozpoznaniu zakrzepicy, w tym:

• Antykoagulanty doustne – Są dostępne w postaci tabletek. Mogą obejmować między innymi: rywaroksaban, apiksaban, dabigatran lub edoksaban,
• Heparynę drobnocząsteczkową w zastrzyku – Opcje obejmują enoksaparynę, dalteparynę i tinzaparynę,
• Fondaparynuks w zastrzyku,
• Heparynę, która jest podawana dożylnie lub w zastrzyku – Może to być preferowany wybór w pewnych okolicznościach, na przykład w przypadku ciężkiej niewydolności nerek.

Początkowa antykoagulacja zwykle obejmuje 5–10 dni leczenia heparyną drobnocząsteczkową, heparyną niefrakcjonowaną lub fondaparynuksem. Następnie długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe jest kontynuowane przez 3 do 12 miesięcy. Bezpośrednie doustne antykoagulanty są również opcją dla długoterminowej terapii. Zaletą rozpoczęcia leczenia za pomocą doustnych antykoagulantów jest to, że niektóre z nich (rywaroksaban, apiksaban) można przyjmować natychmiast po zdiagnozowaniu zakrzepu, bez konieczności stosowania przez pierwsze 5–10 dni heparyny.

W niektórych sytuacjach, do długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego można zastosować inny lek doustny zwany warfaryną. Warfarynę zwykle podaje się w ciągu pierwszych 5 do 10 dni leczenia antykoagulantem w zastrzyku. Jeśli zażywasz warfarynę, musisz regularnie wykonywać badania krwi, aby monitorować jej krzepliwość. Nie jest to konieczne w przypadku pacjentów przyjmujących bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe. Rzadziej, pacjenci nie przyjmują warfaryny ani żadnego z doustnych leków przeciwzakrzepowych, ale przez cały okres leczenia codziennie przyjmują heparynę drobnocząsteczkową lub fondaparynuks. Wybór leku zależy od wielu czynników, w tym od preferencji pacjenta, zaleceń lekarza opartych na stanie zdrowia i historii chorób.

Czas trwania leczenia

Leczenie przeciwzakrzepowe jest zalecane przez minimum trzy miesiące u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich.

Jeśli dotyczy Cię odwracalny czynnik ryzyka przyczyniający się do zakrzepicy żył głębokich, taki jak uraz, operacja lub leżenie w łóżku przez dłuższy czas, prawdopodobnie lekarz zaleci leczenie lekami przeciwzakrzepowymi tylko przez trzy miesiące lub do czasu ustąpienia czynnika ryzyka.

Specjaliści sugerują, że osoby, u których rozwinęła się zakrzepica żył głębokich, ale przyczyna nie jest znana, mogą wymagać leczenia antykoagulantem przez czas nieokreślony. Jednakże, po trzech miesiącach leczenia należy podsumować z lekarzem wyniki leczenia. Jeśli zostanie podjęta decyzja o kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego, należy nadal zgłaszać się na regularne kontrole. Niektórzy pacjenci wolą kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe, co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Inni wolą w pewnym momencie odstawić antykoagulant, co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu zakrzepicy.

Większość ekspertów zaleca kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego przez czas nieokreślony u osób z dwoma lub więcej epizodami zakrzepicy żylnej. Specjaliści zalecają leczenie jeżeli utrzymuje się czynnik ryzyka zakrzepicy (np. zespół antyfosfolipidowy, nowotwór).

Terapia trombolityczna

W niektórych przypadkach groźnych dla życia, lekarz zaleci lek rozpuszczający skrzepy krwi. Nazywa się to terapią trombolityczną. Lekarze zalecają terpię gdy występują poważne powikłania związane z zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną. Specjaliści sugeruj leczenie także pacjentów, u których występuje niskie ryzyko poważnego krwawienia, będącego skutkiem ubocznym terapii. Odpowiedź na terapię trombolityczną jest najlepsza, gdy między rozpoznaniem choroby a rozpoczęciem leczenia trombolitycznego jnie minęło dużo czasu.

Embolektomia

Embolektomia to termin medyczny określający usunięcie materiału zatorowego z płuc. Zabieg można wykonać za pomocą cewników umieszczanych w naczyniu krwionośnym, w którym znajduje się skrzep lub za pomocą procedury chirurgicznej. Zabieg ten można rozważyć, jeśli chory jest w ciężkim stanie (np. utrzymuje się niskie ciśnienie krwi). Można najpierw podjąć próbę leczenia trombolitycznego, ale jeśli tromboliza się nie powiedzie lub nie będzie opcji, można podjąć próbę embolektomii.

Filtr do żyły głównej dolnej

Filtr żyły głównej dolnej (IVC) to urządzenie, które blokuje krążenie skrzepów w krwiobiegu. Sprzęt umieszcza się w żyle głównej dolnej za pomocą cewnika, wprowadzanego do żyły w pachwinie i prowadzonego przez naczynia krwionośne. Filtr IVC jest często zalecany u pacjentów z zatorowością, którzy nie mogą stosować antykoagulantów z powodu niedawnej operacji, udaru spowodowanego krwawieniem lub znacznego krwawienia w innym obszarze ciała. Ten rodzaj leczenia może być stosowany razem z innymi terapiami, takimi jak antykoagulacja, tromboliza lub embolektomia. Filtr jest również zalecany u niektórych pacjentów, u których pomimo leczenia przeciwzakrzepowego wystąpi nawracający epizod choroby. Ta terapia może być również wskazan u pacjentów których stan powoduje, że są podatni na zagrażające życiu powikłania w przypadku wystąpienia kolejnego epizodu zakrzepicy.

Zatorowość płucna – Jak jej zapobiegać?

Podczas hospitalizacji

Niektórym osobom przebywającym w szpitalu z powodu operacji (zwłaszcza operacji kości, stawów lub nowotworu) lub z powodu poważnej choroby, można podawać leki przeciwzakrzepowe w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepów krwi. Leki przeciwzakrzepowe można również podawać kobietom z grupy wysokiego ryzyka zakrzepicy żylnej w czasie ciąży i po ciąży. U osób hospitalizowanych z umiarkowanym i niskim ryzykiem powstania zakrzepów, można zastosować inne środki zapobiegawcze. Na przykład, niektórzy chorzy po zabiegu otrzymują urządzenia uciskowe. Urządzenia te są noszone wokół nóg w trakcie i bezpośrednio po zabiegu i okresowo wypełniane powietrzem. Urządzenia te wywierają delikatny nacisk, aby poprawić krążenie i zapobiegać zakrzepom. Mogą być również zalecane pończochy uciskowe. We wszystkich przypadkach, wstanie z łóżka i chodzenie tak szybko, jak to możliwe po operacji, może zmniejszyć ryzyko zakrzepów.

Długie podróże

Długie podróże (na przykład długi lot samolotem lub podróż samochodem) mogą zwiększać ryzyko powstania zakrzepów krwi, chociaż ryzyko to jest bardzo małe.

Szczególne środki ostrożności dla osób z zatorowością płuc 

Ryzyko wystąpienia kolejnego zakrzepu

Osoby, które miały zator tętnicy płucnej, są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnego zakrzepu krwi, chociaż ryzyko to jest znacznie mniejsze, gdy aktywnie stosuje się antykoagulant. Uważaj na oznaki kolejnej zatorowości, w tym nowo pojawiający się ból w klatce piersiowej z trudnościami w oddychaniu, szybkie tętno lub zawroty głowy. Nawracający PE może zagrażać życiu i wymaga natychmiastowej pomocy. Jeśli zauważysz u siebie którykolwiek z tych objawów, natychmiast wezwij pomoc.

Ryzyko krwawienia

Leki przeciwzakrzepowe, takie jak heparyna i warfaryna, mogą powodować poważne skutki uboczne i należy je przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza. Jeżeli zapomnisz przyjąć lek lub pominiesz dawkę, należy skontaktować się z lekarzem lub przychodnią, w celu uzyskania porady. Nie należy próbować samodzielnie przyjmować dodatkowej dawki ani zmieniać dawki, chyba że wyraźnie zaleci to lekarz.

Ryzyko łatwego krwawienia jest większe podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych. Krwawienie może rozwinąć się w wielu miejscach, takich jak nos lub dziąsła, nadmierne krwawienie miesiączkowe u kobiet, krwawienie z moczem lub kałem, krwawienie lub nadmierne sińce na skórze lub wymioty, które są jaskrawoczerwone lub wyglądają jak fusy z kawy. W niektórych przypadkach, jeśli wystąpi krwawienie wewnętrzne, możesz nie zauważyć tego od razu. Krwawienie wewnątrz ciała może spowodować omdlenie lub ból pleców lub brzucha. Jeśli masz te objawy, natychmiast skontaktuj się z lekarzem. Ważne jest również, aby zadzwonić natychmiast, jeśli doszło do urazu, który może spowodować wewnętrzne krwawienie, na przykład upadek lub wypadek samochodowy. Nawet drobne urazy głowy mogą być niebezpieczne dla osób stosujących antykoagulanty.

Noś tabliczkę ostrzegawczą

Podczas przyjmowania antykoagulantów noś bransoletkę medyczną, naszyjnik lub podobną etykietę ostrzegawczą, która zawsze zawiera nazwę leku przeciwzakrzepowego, który przyjmujesz. Jeśli kiedyś nagle będziesz potrzebować leczenia i nie będziesz w stanie wyjaśnić swojego stanu, etykieta ostrzeże ratowników, że stosujesz antykoagulant i że istnieje ryzyko nadmiernego krwawienia.  Etykieta ostrzegawcza powinna zawierać listę twoich schorzeń, a także nazwisko i numer telefonu osoby kontaktowej w nagłych wypadkach. Możesz również przechowywać te informacje w swoim telefonie.

Zmniejsz ryzyko krwawienia

Wprowadzenie kilku prostych zmian, może ograniczyć ryzyko krwawienia:

• Używaj miękkiej szczoteczki do zębów,
• Gol się raczej elektryczną maszynką do golenia niż ostrzem,
• Zachowaj ostrożność podczas używania nożyczek lub noży,
• Unikaj potencjalnie szkodliwych czynności (np. sporty kontaktowe, jazda na nartach),
• Podczas przyjmowania warfaryny nie należy przyjmować aspiryny ani innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Inne leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, takie jak paracetamol, mogą być bezpieczną alternatywą.