Glejaki o niskim stopniu złośliwości

Co to są glejaki o niskim stopniu złośliwości?

Pierwotne guzy mózgu to nowotwory wywodzące się z mózgu. Guzy te bardzo różnią się od wtórnych guzów mózgu. Pierwotnie rozwinęły się one w innych częściach ciała i rozprzestrzeniły (przerzuty) do mózgu. Pierwotne guzy mózgu rozwijają się z komórek glejowych. Komórki glejowe stanowią szkielet strukturalny mózgu i wspierają funkcje neuronów (komórek nerwowych). Neurony są odpowiedzialne za myślenie, czucie, kontrolę mięśni i koordynację. Do tego rodzaju guzów zalicza się między innymi glejaki o niskim stopniu złośliwości.

Glejaki o niskim i wysokim stopniu złośliwości – Pierwotne guzy mózgu to guzy klasyfikowane na podstawie ich wyglądu pod mikroskopem. Glejaki dzieli się na cztery stopnie (I, II, III i IV), a leczenie i rokowanie zależą od stopnia zaawansowania guza. Guzy stopnia I lub II nazywane są glejakami o niskim stopniu złośliwości.

Rodzaje glejaków o niskim stopniu złośliwości

Glejaki o niskim stopniu złośliwości dzieli się na podstawie mikroskopowego wyglądu guza i kilku ważnych zmian genetycznych. Bardziej powszechne podtypy obejmują:

• Gwiaździaki pilocytarne – Guzy te występują prawie wyłącznie u osób w wieku poniżej 25 lat. Ważne jest, aby odróżnić gwiaździaki pilocytarne od innych glejaków o niskim stopniu złośliwości, ponieważ nowotwory te mają tendencję do bardzo powolnej progresji.
• Rozproszone gwiaździaki – Rozproszone gwiaździaki są najczęstszymi glejakami o niskim stopniu złośliwości. Zazwyczaj diagnozuje się je u osób przed trzydziestym rokiem życia. Są dzielone na podstawie tego, czy mają mutację w genie dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH).
• Skąpodrzewiak (oligodendroglioma) – Skąppodrzewiak ma dwie zmiany genetyczne, które oddzielają je od innych glejaków o niskim stopniu złośliwości. Zawierają mutację w genie IDH i brakuje im fragmentów dwóch chromosomów, zwanych 1p i 19q. Oligodendroglioma to zwykle wolno rosnące guzy.
• Zwojakoglejak (ganglioglioma) – Te guzy mają cechy zarówno glejaków, jak i guzów wywodzących się z neuronów, innego typu komórek w mózgu. Te guzy rozwijają się bardzo powoli.

Jak objawiają się glejaki o niskim stopniu złośliwości?

Glejaki o niskim stopniu złośliwości nie rozprzestrzeniają się poza mózg, ale zamiast tego wrastają w normalną tkankę mózgową, wywołując objawy, gdy guz rośnie. Może to zakłócić połączenia między normalnymi komórkami mózgowymi, a także może powodować nacisk na pobliskie tkanki mózgu. Mózg nie może się rozszerzać, gdy rośnie w nim guz, ponieważ jest zamknięty w czaszce. W rezultacie, nawet stosunkowo mały, wolno rosnący guz może powodować poważne problemy z mózgiem, szczególnie jeśli guz znajduje się w krytycznym obszarze mózgu. U wielu osób napad drgawkowy jest pierwszym objawem glejaka niskiego stopnia złośliwości.

Napady, które występują również w wyniku innych stanów są wynikiem zdezorganizowanej aktywnością elektrycznej w mózgu. Napady mogą powodować utratę przytomności, mimowolne ruchy (szarpnięcia lub drgawki) lub utratę kontroli mięśni w całym ciele. Można je kontrolować za pomocą leków. U osób z glejakiem o niskim stopniu złośliwości, u których zdiagnozowano guza po napadzie, po opanowaniu napadu za pomocą leków mogą nie występować żadne inne oznaki obecności guza. Inne osoby mają objawy spowodowane obrzękiem wokół guza lub zablokowaniem prawidłowego płynu mózgowo-rdzeniowego krążącego w mózgu (zwanym wodogłowiem obturacyjnym). W każdym przypadku objawy mogą obejmować ból głowy, nudności i wymioty, osłabienie świadomości, ogólne osłabienie, drętwienie oraz utratę ostrości myślenia lub trudności z koncentracją. Obszar mózgu dotknięty guzem lub obrzękiem determinuje specyficzne objawy.

Jak zdiagnozować glejaki o niskim stopniu złośliwości?

Wszystkie opisane powyżej objawy, w tym drgawki, mogą być podyktowane chorobami neurologicznymi innymi niż guzy oraz chorobami nieneurologicznymi. Do takich zaburzeń należą infekcje i zaburzenia endokrynologiczne. Klinicysta przeprowadzi dokładny wywiad i badanie fizykalne, a także podstawowe badania laboratoryjne i rentgenowskie, aby określić przyczynę objawów. Obecność guza mózgu często można stwierdzić na podstawie badań rentgenowskich lub obrazowych.

Badania obrazowe – Jeśli lekarz podejrzewa guza mózgu, prawdopodobnie będzie chciał uzyskać obrazy mózgu. Odbywa się to za pomocą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Główna różnica pomiędzy rezonansem magnetycznym a tomografią komputerową polega na tym, że rezonans magnetyczny wykorzystuje magnes do zobrazowania mózgu, podczas gdy tomografia rentgenowska wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie. Oba badania dają szczegółowy obraz budowy mózgu. Rezonans magnetyczny zwykle daje bardziej szczegółowy obraz guza. Tomografia komputerowa głowy jest czasami pierwszym zalecanym badaniem. Jednakże, rezonans magnetyczny dostarcza znacznie bardziej użytecznych informacji, gdy podejrzewa się guza mózgu i może być zalecany po potwierdzeniu guza. Czasami wyniki rezonansu magnetycznego mózgu są wystarczająco jasne, aby rozpoznanie glejaka o niskim stopniu złośliwości było dość pewne. W takich przypadkach, biopsja może nie być konieczna. Jednak w większości przypadków zaleca się wykonanie biopsji, w celu ustalenia rodzaju obecnego guza.

Biopsja – Biopsja jest zwykle wymagana w celu ustalenia rozpoznania i podtypu guza mózgu oraz zaplanowania odpowiedniego leczenia. Badanie polega na usunięciu niewielkiej ilości tkanki z mózgu, aby można ją było zbadać pod mikroskopem. Biopsję mózgu można wykonać w połączeniu z operacją usunięcia guza. Alternatywnie, niewielką próbkę można pobrać z guza metodą stereotaktycznej biopsji igłowej, która polega na wprowadzeniu igły przez czaszkę dokładnie w obszar guza, z wykorzystaniem naprowadzania rentgenowskiego.

Jak leczyć glejaki o niskim stopniu złośliwości?

Leczenie glejaka o niskim stopniu złośliwości wymaga rozważenia najlepszego sposobu radzenia sobie z objawami i usunięcia lub zmniejszenia guza. Optymalne leczenie jest tematem kontrowersyjnym, a decyzje dotyczące leczenia muszą równoważyć korzyści wynikające z terapii z możliwości wystąpienia powikłań związanych z leczeniem.

Leczenie objawów

Drgawki, obrzęk mózgu i obturacyjny wodogłowie (zwiększone ciśnienie w mózgu z powodu zablokowania przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu) mogą powodować poważne objawy. Każdy z nich wymaga innego podejścia terapeutycznego:

• Te same leki stosowane w leczeniu padaczki są zwykle skuteczne w kontrolowaniu napadów związanych z guzami mózgu. Jednak napady mogą być trudniejsze do kontrolowania u osób z guzami mózgu, zwłaszcza glejakami o niskim stopniu złośliwości. Jeśli leki nie są skuteczne, można zalecić operację usunięcia części guza, w celu zmniejszenia aktywności napadowej.
• Obrzęk mózgu zwykle można skutecznie leczyć sterydami. Najczęściej stosuje się lek sterydowy o naziwe deksametazon. Stosowanie deksametazonu może być tymczasowe, jeśli planowane jest specyficzne leczenie guza i oczekuje się, że leczenie zmniejszy obrzęk. Deksametazon można stosować przez dłuższy czas, jeśli leczenie nie jest obecnie planowane. Lek może być szczególnie przydatny w późnych fazach choroby, na przykład w przypadku nawrotu guza i nie ma innego sposobu kontrolowania obrzęku mózgu. Jednym z problemów związanych z długotrwałym stosowaniem deksametazonu (szczególnie w dużych dawkach) jest możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Należą do nich: wrzody, krwawienie z przewodu pokarmowego, zmiany w zachowaniu, ścieńczenie skóry, utrata siły kości, wysoki poziom cukru we krwi. W związku z tym, dawkę deksametazonu można zmniejszać, aby osiągnąć najniższą możliwą dawkę, która skutecznie kontroluje objawy, ale minimalizuje długotrwałe powikłania.
• Obturacyjne wodogłowie może wymagać zabiegu chirurgicznego, w celu obniżenia ciśnienia w mózgu.

Leczenie guza

Chirurgię, radioterapię i chemioterapię można zastosować w leczeniu glejaka o niskim stopniu złośliwości, oddzielnie lub w połączeniu.

Chirurgia

Celem operacji jest usunięcie jak największej części guza przy jednoczesnym zminimalizowaniu uszkodzeń zdrowej części mózgu. Podczas gdy osoby z gwiaździakami pilocytarnymi radzą sobie szczególnie dobrze po usunięciu guzów, korzyści z operacji w zakresie przeżycia z innymi typami glejaków o niskim stopniu złośliwości są mniej oczywiste. Glejaki o niskim stopniu złośliwości wrastają do zdrowej części mózgu i często nie ma wyraźnej granicy między guzem a zdrowym obszarem mózgu. W rezultacie, wysiłki mające na celu usunięcie wszystkich komórek nowotworowych nieuchronnie kończą się na usunięciu części normalnego mózgu i mogą pozostawić komórki nowotworowe. Pozostałe komórki glejaka nadal rosną, ostatecznie powodując dodatkowe uszkodzenie pozostałych zdrowych komórek i nawrót objawów. Dlatego operacja, nawet rozległa, rzadko prowadzi do wyleczenia pacjentów z glejakiem o niskim stopniu złośliwości.

To, czy wszyscy pacjenci powinni mieć operację po wstępnej diagnozie, jest przedmiotem kontrowersji. Niektórzy klinicyści zalecają usunięcie jak największej ilości guza u wszystkich pacjentów, gdy tylko zostanie postawiona diagnoza guza mózgu. To zalecenie opiera się na badaniach sugerujących, że pacjenci, którzy mają natychmiastową operację przeżywają dłużej. Prawdopodobnie dlatego, że istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że guz zmieni się w bardziej agresywną postać. Inni lekarze zalecają, aby początkowo niektórzy pacjenci byli obserwowani bez leczenia, do czasu wzrostu guza lub nasilenia objawów pomimo leczenia. Uzasadnieniem tego podejścia jest to, że glejaki o niskim stopniu złośliwości mogą postępować bardzo wolno. Operacja może powodować więcej objawów niż jest to spowodowane przez sam guz. Operacja wykonana później może być równie skuteczna w przedłużaniu przeżycia.

Radioterapia

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie o wysokiej energii, które jest dokładnie wycelowane w obszar mózgu dotknięty guzem. Terapie stosuje się zwykle w serii zabiegów przez kilka tygodni. Całkowitą dawkę promieniowania, która opiera się na liczbie zabiegów i ilości promieniowania podawanego podczas leczenia oblicza się dokładnie. Dzieje się tak, aby zmaksymalizować liczbę zniszczonych komórek nowotworowych i zminimalizować uszkodzenia zdrowej części mózgu. U chorych z glejakami o niskim stopniu złośliwości.

Radioterapię można zalecić w trzech przypadkach:

• Naświetlanie można podać po zabiegu chirurgicznym, w celu wyeliminowania komórek nowotworowych, których nie udało się usunąć podczas zabiegu. Skuteczność radioterapii natychmiastowej po zabiegu jest nie do końca oceniona. Ponieważ korzyści są niepewne, a napromienianie może wywołać długoterminowe neurologiczne skutki uboczne, radioterapię pooperacyjną czasami się opóźnia.
• Radioterapia może być preferowaną metodą leczenia, gdy guz pojawił się w obszarze mózgu, którego nie można usunąć chirurgicznie.
• Radioterapię można zastosować w późniejszym przebiegu choroby, gdy istnieją dowody na nawrót guza i objawów. Zastosowanie radioterapii w tym czasie będzie zależało od tego, ile promieniowania zespół medyczny podał wcześniej. Zwykle nie można podać pełnych dawek do tego samego obszaru mózgu więcej niż raz. Głównym problemem związanym z radioterapią są skutki uboczne związane z leczeniem. Promieniowanie zabija zarówno komórki nowotworowe, jak i zdrowe komórki, chociaż komórki nowotworowe są nieco bardziej wrażliwe na skutki promieniowania. Niemniej jednak, radioterapia nie może zniszczyć wszystkich komórek nowotworowych bez uszkodzenia sąsiedniego zdrowego obszaru mózgu. Powoduje to skutki uboczne związane z leczeniem.

Najczęstszym skutkiem ubocznym jest uszkodzenie otaczających normalnych komórek mózgowych, powodujące stopniowe pogarszanie się upośledzenia ostrości umysłu oraz zdolności myślenia i koncentracji (tzw. upośledzenie funkcji poznawczych). Zwykle jest to bardziej nasilone przy większych polach promieniowania, ma tendencję do pogarszania się z czasem i stanowi większy problem u osób, które przeżywają kilka lat po radioterapii. Trudno jest stwierdzić na pewno, czy upośledzenie funkcji poznawczych jest skutkiem promieniowania, czy też może być skutkiem samej choroby. Niemniej jednak, możliwość upośledzenia funkcji poznawczych jest jednym z głównych powodów, dla których radioterapię często się opóźnia do czasu, gdy jest to absolutnie konieczne.

Chemioterapia

Chemioterapia odnosi się do stosowania leków, w celu zatrzymania lub spowolnienia wzrostu komórek rakowych. Leczenie działa poprzez zakłócanie zdolności szybko rosnących komórek (takich jak komórki nowotworowe) do dzielenia się lub rozmnażania. Ponieważ większość normalnych komórek dorosłego człowieka nie rośnie aktywnie, chemioterapia nie wpływa na nie, z wyjątkiem szpiku kostnego (gdzie wytwarzane są komórki krwi), cebulek włosów (mieszków włosowych) i wyściółki przewodu pokarmowego. Chemioterapia jest podawana wraz z radioterapią w przypadku niektórych typów glejaków o niskim stopniu złośliwości. W innych przypadkach, stosuje się ją w późniejszym przebiegu choroby, gdy istnieją dowody, że guz powrócił i powoduje objawy. Terapia nie jest całkowicie lecznicza, ale u niektórych pacjentów może poprawić przeżycie o kilka lat.

Zmniejszenie guza, któremu może towarzyszyć złagodzenie objawów, obserwuje się również u wybranych pacjentów stosujących różne leki lub ich połączenia, takie jak lub połączenie PCV (prokarbazyna, lomustyna i winkrystyna). Pacjenci z ze skąpodrzewiakiem (zwłaszcza z delecją chromosomu 1p) osiągają najlepsze wyniki podczas leczenia za pomocą chemioterapii. Wpływ chemioterapii na te i inne zdrowe tkanki powoduje skutki uboczne podczas leczenia. Ogólnie, skutki uboczne są częstsze, gdy dwa lub więcej leków podaje się jednocześnie. Jest to określane jako chemioterapia skojarzona. Niektóre leki stosowane w chemioterapii, które są stosowane w leczeniu guzów mózgu, podaje się dożylnie, a niektóre (na przykład temozolomid) są skuteczne, gdy są podawane doustnie. 

Nawracająca choroba

Niezależnie od początkowej formy leczenia, glejaki o niskim stopniu złośliwości na ogół postępują w czasie. Ramy czasowe mogą być długie, czasami nawet 10 lat lub więcej od pierwotnej diagnozy. Guz może również rozwinąć agresywną (bardziej złośliwą) fazę po pewnym czasie. Ta agresywna faza charakteryzuje się szybszym wzrostem guza.