COVID-19 w domach opieki

COVID-19 w domach opieki – skala problemu

COVID-19 w domach opieki jest dotyka wielu chorych i personelu. Choroba nieproporcjonalnie częściej dotyka osoby w domach opieki. To dlatego, że jest tam więcej osób starszych o osłabionej odporności, posiadających choroby współistniejące. Te czynniki, zwiększają zarówno występowanie choroby, jak i wpływają na nasilenie jej przebiegu. W rezultacie, dochodzi do wysokiej liczby zgonów.

Niezależnie od standardu domu opieki, ogniska zakażeń pojawiają się we wszystkich placówkach. Nawet najlepiej przygotowane, najwyższej jakości placówki borykają się z wieloma ogniskami zakażenia oraz z wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Dodatkowo, domy opieki z brakami w kadrach personelu medycznego, mogą być bardziej podatne na rozprzestrzenianie COVID-19.

Pomijając nieodłączne ryzyko związane z zakażeniem pacjentów przebywających w domu opieki, personel domów opieki jest nieustannie narażony na zakażenia, w tym ryzyko ponownych zakażeń. Na zwiększone ryzyko zakażenia wpływa zamknięte środowisko i dzielenie wspólnie pomieszczeń. W dodatku, rezydenci z demencją starczą, stwarzają dodatkowe wyzwania, choćby ze względu na trudności w przebywaniu przez dłuższy czas w jednym miejscu. Takie osoby często przemieszczają się i potrzebują stałej opieki.

Mimo tego, że kładzie się intensywny nacisku na kontrolowanie zakażeń, w wielu domach opieki brakuje personelu i możliwości przeprowadzania badań w kierunku COVID-19. Te czynniki mogą utrudniać nawet największe wysiłki kontrolowania infekcji.

COVID-19 w domach opieki – Zapobieganie infekcji

Ogólne środki zapobiegawcze

Aby zmniejszyć rozprzestrzenianie się COVID-19 w domach opieki, należy wprowadzić określone środki zapobiegawcze. Obejmują one między innymi:

• Ograniczenie odwiedzin,
• Noszenie maseczek,
• Dezynfekcję rąk,
• Dezynfekcję powierzchni,
• Badania przesiewowe i przeprowadzanie testów w kierunku COVID-19 u pacjentów i personelu.

Niezwykle ważne jest, i wprowadzenie i przestrzeganie powyższych środków ochrony. To dlatego, że może dochodzić do zakażeń bezobjawowych i przed pojawieniem się objawowów, a samo badanie przesiewowe nie wykryje wszystkich zakażeń.

We wczesnych etapach pandemii, metody obniżania ryzyka zachorowania na COVID-19 w domach opieki obejmowały również:

• Zaprzestanie korzystania ze wspólnych pomieszczeń jadalnych,
• Odwołanie wszystkich zajęć grupowych,
• Ograniczenie poruszania się pacjentów wewnątrz ośrodka,
• Rezygnację z korzystania z usług wolontariuszy i usług niektórych dostawców.

Ograniczenie odwiedzin

W czasie pandemii COVID-19, większość domów opieki ograniczyła możliwość odwiedzin pacjentów, z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent jest bliski śmierci. Odwiedzający powinni być przebadani pod kątem potencjalnego ryzyka zakażenia i objawów COVID-19. Powinni również mieć mierzoną temperaturę przed wejściem do placówki. Wszyscy odwiedzający powinni też nosić nakrycia twarzy i przebywać tylko w pokojach osób, które odwiedzają.

Z czasem, niektóre instytucje luzowały restrykcje. To ze względu na negatywne skutki psychologiczne dla pacjentów, rodzin i innych osób, jakie wiązały się z ograniczaniem odwiedzin.

Powszechne używanie maseczek

W czasie pandemii COVID-19, wszyscy odwiedzający, rezydenci i pracownicy ośrodków opieki, powinni nosić maseczki, kiedy przebywają w placówce. Celem powszechnego noszenia maseczek jest zmniejszenie rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2, również od osób, u których nie ma widocznych objawów. Jednakże, maseczek nie rozpatruje się jako wystarczającego zabezpieczenia przed transmisją wirusa, w tym również przez przekazywanie wydzielin pochodzących z układu oddechowego.

Wytyczne dotyczące noszenia maseczek obejmują:

Odwiedzający – Wszyscy odwiedzający powinni przynosić ze sobą lub otrzymywać niemedyczne albo materiałowe maseczki po wejściu do budynku. Należy używać ich również w przestrzeniach otwartych,

Rezydenci – Pacjenci zawsze powinni nosić maseczki kiedy wychodzą z pokojów, albo gdy nie znajdują się w odległości co najmniej dwóch metrów od innych osób. Może to stanowić wyzwanie dla niektórych pacjentów, na przykład z demencją, które mogą nie być zdolne do noszenia masek. Może to być problemem również w miejscach gdzie dystansowanie społeczne jest trudne do zachowania. Jeśli rezydenci nie będą stosować się do noszenia masek, będzie można zastosować zaawansowane środki zapobiegawcze, na przykład ochronę oczu i twarzy. Dzięki temu, można uzyskać dodatkową ochronę, nawet wśród osób, niepodejrzewanych o to, że chorują na COVID-19.

Personel domu opieki – Personel ośrodka również powinien nosić maski przez cały czas przebywania na terenie domu opieki. Celem tego działania jest ograniczenie rozprzestrzeniania wirusa SARS-CoV-2, również przez osoby nie wykazujące objawów pomiędzy pacjentami i współpracownikami. Maseczkę medyczną (na przykład chirurgiczną) należy nosić podczas opieki nad pacjentami. Jeśli taka maseczka posiada otwór, trzeba ją dodatkowo okryć zwykłą maseczką, ponieważ maski tego typu nie stanowią wystarczającej ochrony. Jeżeli zasoby ośrodka są ograniczone, można używać maseczek materiałowych, jeśli nie ma się bezpośredniego kontaktu z pacjentami.

COVID-19 w domach opieki – Badania przesiewowe i testy

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby domy opieki wdrożyły strategię częstych badań przesiewowych i testów na obecność wirusa. Dzięki temu, będą mogły uprzedzić i zidentyfikować nagłe przypadki wystąpienia choroby.

Jeśli dostęp do dokładnych testów wirusowych jest ograniczony, priorytetyzowane powinny być placówki, z co najmniej jednym potwierdzonym przypadkiem zachorowania. Na pierwszym miejscu, powinny znaleźć się również domy opieki o szerokim występowaniu zakażeń SARS-CoV-2.

Wczesne wykrywanie przypadków COVID-19 jest szczególnie ważne w placówkach z długoterminową opieką. To dlatego, że wykazano związek pomiędzy gwałtownym przyrostem zakażeń, a wysokim wskaźnikiem śmiertelności.

Powtarzanie badań prewalencji punktowej może pomóc w identyfikacji bezobjawowych rezydentów i w ukierunkowaniu starań do redukowania szerzenia się zakażenia.

Co więcej, warto rozpocząć śledzenie kontaktów i przeprowadzanie testów w całej placówce, w przypadku wykrycia przypadków wśród pacjentów i personelu.

Pacjenci

Wszyscy pacjenci domów opieki powinni przejść wstępne badanie, żeby pomóc wskazać czy potrzebne będą środki zapobiegawcze lub testy wewnątrz placówki. Informacji tych można użyć też, żeby zaangażować personel i ułożyć plan izolacji albo kwarantanny.

Osoby, których wynik testu jest negatywny, powinny dalej przechodzić badania przesiewowe na obecność objawów COVID-19. Stan kliniczny i parametry życiowe wszystkich pacjentów powinny być monitorowane, co najmniej 3 razy w ciągu 24 godzin. Wiąże się to również z pomiarami temperatury. Osoby starsze z COVID-19 mogą nie mieć typowych symptomów, na przykład gorączki, objawów ze strony układu oddechowego czy utraty węchu i smaku. Z tego powodu, zaleca się, żeby wystąpienie temperatury powyżej 37,8°C, nietypowe objawy i wzmagające się zmęczenie, prowadziło do izolacji. Innymi objawami mogą być zawroty głowy lub biegunka.

Osobom, które nie mają objawów, należy przeprowadzić dodatkowe testy, jeśli zostanie wykryty nowy przypadek COVID-19, wśród personelu lub chorych. Wtedy, należy powtarzać testy, aż przestanie dochodzić do nowych zakażeń SARS-CoV-2, przez co najmniej 14 dni. Specjaliści sugerują powtarzanie testów co trzy lub siedem dni, w przypadku nagłego wystąpienia choroby. Optymalny czas powtarzania prób zależy od dostępności zasobów ośrodka.

Dodatkowe testy lub izolacja mogą być konieczne u rezydentów, którzy opuszczają dom opieki i do niego wracają. To dlatego, że są bardziej narażeni na zakażeniu i przenoszenie wirusa.

Personel 

Wszystkich członków zespołu należy kierować na badanie przesiewowe i mierzyć temperaturę, gdy tylko wejdą do budynku. Dotyczy to zarówno terapeutów, pielęgniarek, asystentów, konsultantów, administratorów i dostawców, którzy regularnie przebywają na miejscu. Osób z objawami albo z temperaturą powyżej 37,8°C, nie powinno się wpuszczać do ośrodka i należy ich skierować na dalsze badania.

Zaleca się, aby bezobjawowy personel przechodził testy wirusowe, oprócz badań przesiewowych, kiedy nasili się przepływ osób przez placówkę. Chodzi o ruch związany z odwiedzinami, opuszczaniem placówki z powodów niemedycznych i inne przypadki.

Eksperci zalecają również cotygodniowe przeprowadzanie testów. Częstotliwość ich wykonywania może być ustalana indywidualne przez lokalne ośrodki zdrowia. Zależy to od zasobów i specyficznych okoliczności. Przykładowo, mniejsza częstotliwość wykonywania testów może się okazać bardziej rozsądna na terenach o znikomym lub zerowym rozprzestrzenianiu się wirusa. Z drugiej strony, warto zwiększyć częstotliwość testów w miejscach nagłego wybuchu choroby (na przykład co trzy do siedmiu dni).

Jakich testów używać

Istnieje wiele rodzajów testów na wykrycie zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Preferowanym testem do wykrywania zakażenia u pacjentów i personelu jest zazwyczaj test metodą amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT). Wykorzystuje on próby reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR). Szacowana skuteczność testów to mniej więcej – czułość 95% i swoistość 90%.

Jednakże, testowanie antygenowe może być preferowane w pewnych warunkach, na przykład przy ograniczonej dostępności testów RT-PCR lub długim czasie ich wykonywania. Mimo, że testy antygenowe zdają się być mniej czułe niż RT-PCR, rezultaty można uzyskać bardzo szybko (po około 15 minutach). Jest to ważne, przy efektywnym wprowadzaniu strategii kontroli zakażeń.

Powinno się potwierdzić wynik testu antygenowego testem RT-PCR, u osób z objawami i u osób z negatywnym wynikiem. Testowanie PCR jest również zasadne w przypadku bezobjawowego personelu, z pozytywnym wynikiem testu antygenowego. Chodzi o przypadki, gdzie testów nie przeprowadzało się w zakresie dochodzenia epidemiologicznego, szczególnie w srodowiskach o niskiej zachorowalności na COVID-19.

Na ten moment, nie jest jasna rola badań serologicznych we wskazywaniu środków zapobiegawczych lub wytycznych dotyczących zakażeń. To dlatego, że nie są znane wymagane poziomy przeciwciał dla utrzymania ochrony.

COVID-19 w domach opieki – Ograniczenie procedur generujących kropelki w powietrzu

Stosowanie się do procedur generujących kropelki w powietrzu powinno zostać zminimalizowane u wszystkich pacjentów, żeby zmniejszyć potencjalne ryzyko rozprzestrzeniania SARS-CoV-2. Na przykład, leczenie rozpylaczem należy zastąpić inhalatorami ciśnieniowymi (MDI), chyba, że używanie rozpylacza jest niezbędne u konkretnego pacjenta. W takich przypadkach, personel powinien stosować wzmożone środki zapobiegawcze, podczas jego stosowania. Szczególne srodki ostrożności powinny zostać zastosowane także w przypadku takich procedur, jak:

• Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP),
• Dwupoziomowa wentylacja PAP,
• Głębokie odsysanie podczas tracheotomii,
• Podawanie tlenu o wysokim przepływie,
• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

COVID-19 w domach opieki – Personel, który pracuje w kilku placówkach

Chociaż obecnie powinno się tego unikać, część personelu domów opieki pracuje w kilku placówkach, przez co zwiększa ryzyko zakażenia SARS-CoV-2. Jest wiele miejsc, gdzie brakuje personelu medycznego. Takie grupy powinny ograniczyć się do pracy w jednej placówce dziennie. Jeśli muszą iść do kilku placówek dziennie, należy szczególnie dbać o stosowanie odpowiednich środków ostrożności i higieny. Personel, który pracuje w kilku placówkach, powinien regularnie przechodzić testu w kierunku COVID-19. Żeby zmniejszyć ryzyko rozprzestrzeniania SARS-CoV-2, należy wdrożyć wzmożone środki zapobiegawcze, podczas opieki nad zakażonymi i niekażonymi osobami.

Izolacja i kwarantanna

Pacjenci, o których wiadomo, że mieli kontakt z COVID-19 powinni pozostać w prywatnych pokojach, do czasu gdy minie obawa o ich zakażenie. Nie powinno się ich umieszczać razem z innymi lokatorami, do upływu 14 dni od ekspozycji. Należy przy tym założyć, że nie mają żadnych objawów, lub nie przeszli pozytywnie testu reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją.

Rezydenci z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem

Rezydenci z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem COVID-19 zawsze powinni być kierowani do prywatnych pokojów, jeśli to możliwe. Jeżeli takie pokoje nie są dostępne, lokatorzy z potwierdzonym zakażeniem mogą dzielić wspólnie pomieszczenie. Dotyczy to przypadków, gdy nie ma innych przeciwwskazań.

Placówki powinny określać miejsca do zajmowania się pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem COVID-19. Należy również przydzielić załogę, która będzie pracować wyłącznie w tym konkretnym miejscu. Jeśli placówka posiada specjalne pokoje do izolacji infekcji przenoszonych drogą powietrzną (izolatki AII), powinno się je zostawić dla określonych pacjentów. Chodzi o osoby, które wymagają zabiegów, które generują krople w powietrzu (aerozole), czyli na przykład pacjenci po tracheotomii, leczeni rozpylaczem. Jeżeli to niemożliwe, należy używać prywatnych pokoi i nie dopuszczać do kontaktu z innymi pacjentami. Można również używać filtrów powietrza, jeśli są dostępne.

Środki ochrony osobistej

Ważne, aby personel był stale na bieżąco odnośnie procedur kontroli zakażeń, w tym ćwiczeń zakładania i zdejmowania sprzętu ochrony osobistej. Dotyczy to również higieny rąk, której celem jest unikanie zakażeń. Pomocne są też ilustrowane instrukcje umieszczane na drzwiach pacjentów w izolacji. Kiedy tylko to możliwe, członkowie zespołu powinni przyglądać się zakładaniu i zdejmowaniu sprzętów ochrony osobistej przez personel. To część programu kontroli zakażeń.

COVID-19 w domach opieki – Opieka nad rezydentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem COVID-19

Wszyscy członkowie personelu medycznego powinni zakładać sprzęty ochrony osobistej, kiedy wchodzą do pokoju pacjenta podejrzanego lub zakażonego COVID-19. W ich skład wchodzą: fartuch, rękawiczki, maseczka i ochrona oczu lub twarzy (gogle albo przyłbica).

Do ochrony dróg oddechowych powinno się używać maski antywirusowej N95 w czasie wszystkich zabiegów generujących aerozole. Jeśli zasoby się wyczerpują, zaleca się żeby używać masek N95 zamiast maseczek medycznych, podczas opiekowania się pacjentami zakażonymi lub podejrzewanymi o zakażenie. Maseczki medyczne są akceptowaną alternatywą dla zabiegów generujących aerozole, jeśli ilość sprzętów ochrony osobistej jest ograniczona.

COVID-19 w domach opieki – Dodatkowe środki ostrożności

Podczas trwającego rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2w  placówce, rozsądne jest dodatkowo wdrażać wzmożone środki zapobiegawcze, niezależnie od indywidualnego podejrzenia zakażeniem:

• W przypadku większości pacjentów, maseczka medyczna wystarczy podczas opieki nad nimi. Jednakże, maska typu N95 będzie bardziej stosowna, podczas zabiegów generujących aerozole (jeśli będzie dostępna). Jeśli taka maska posiada zawór, trzeba ją dodatkowo okryć zwykłą maseczką, ponieważ maski tego typu nie stanowią wystarczającej ochrony.
• Wiele instytucji wdrożyło używanie ochrony twarzy lub oczu (jak gogle czy przyłbice), jako uzupełnienie dla maseczek, podczas rutynowej opieki. Jest to szczególnie ważne w czasie opiekowania się pacjentami, którzy nie mogą używać maseczek lub przy zabiegach generujących aerozole.

Przeczytaj więcej na temat sposobów zapobiegania COVID-19.

• Należy dodatkowo używać rękawiczek i fartuchów oraz ochrony twarzy lub oczu podczas badania pacjentów z niezdiagnozowaną infekcją układu oddechowego. Tak samo należy postępować, gdy wymagane są dodatkowe środki bezpieczeństwa. Powinno się ich używać również podczas bliskiego kontaktu z pacjentem (przebieranie pacjenta, zmiana opatrunków).
• W miejscach o znikomej transmisji wirusa, potrzeba używania ochrony twarzy, oczu czy masek antywirusowych powinna być podyktowana indywidualną sytuacją. Należy to ustalić w porozumieniu z lokalnymi ośrodkami zdrowia publicznego.
• Zaleca się, aby odwiedzać najpierw pacjentów bez COVID-19, a dopiero później tych, podejrzewanych o zakażenie lub zakażonych. Dostępność środków ochrony osobistej w domach opieki jest często ograniczona. Takie postępowanie może zredukować potrzebę stosowania dostępnych środków i pomóc obniżyć ryzyko rozprzestrzeniania wirusa, podczas zajmowania się pacjentami.

COVID-19 w domach opieki – Kiedy zaprzestać stosowania środków zapobiegawczych?

Większość pacjentów podejrzanych lub z potwierdzonym COVID-19, powinna zaprzestać stosowania środków zapobiegawczych, kierując się strategią nie bazującą na testach. Takie podejście znajduje poparcie Światowej Organizacji Zdrowia.

Uprzednio w domach opieki najczęściej stosowano strategię bazującą na testach. Wywoływało to jednak nierozstrzygalne kwestie. Niektórzy rezydenci, których zdrowie się poprawiło, nadal przechodzili wyniki pozytywnie, nawet po kilku tygodniach od ustania objawów. Skutkowało to przedłużającą się izolacją. Obecnie, najczęściej preferuje się strategię opartą na objawach. Dane sugerują, że przedłużające się wydalanie wirusowego RNA po ustaniu objawów, nie jest w oczywisty sposób powiązane z zakażaniem.

Podejście do nowych i powracających mieszkańców

Podejście do nowych i powracających mieszkańców różni się w zależności od szczebla administracyjnego. Z tego powodu, zalecenia często się od siebie różnią.

Ogólne zalecenia brzmią następująco:

• Rezydenci z potwierdzonym zachorowaniem, zwolnieni ze szpitala i spełniający wymogi zaprzestania stosowania środków ochrony, nie wymagają izolacji po powrocie. Odnosi się to również do tych osób, które spełniają kryteria dla strategii niebazującej na testach. Pacjenci, którzy nie spełniają takich kryteriów, a są gotowi do wypisania ze szpitala, dalej powinni stosować środki zapobiegawcze w ośrodku.
• Nie istnieją żadne konkretne rekomendacje co do izolacji, jeśli strategia bazująca na testach została użyta, a pacjent dalej wydala wirusy. Podejmując decyzję o przerwaniu kwarantanny czy izolacji, należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Należą do nich między innymi: czas od diagnozy, choroby współistniejące, od jak dawna pacjent jest bezobjawowy, skutki psychologiczne izolacji i ryzyko dalszego rozprzestrzeniania zakażenia.
• Rezydenci bez potwierdzonego COVID-19, przewożeni do placówki domu opieki powinni zostać przebadani na 48 godzin przed przewiezieniem. Dodatkowo, pacjenci powinni zostać poddani kwarantannie na pewien czas, ze względu na możliwość fałszywie ujemnego wyniku testu. W grę wchodzi również potencjalna możliwość zachorowania w czasie pomiędzy wykonaniem testu, a wypisaniem ze szpitala. Poszczególne instytucje mają różne wymagania, co do ilości wykonanych testów przed powrotem do placówki i czasu kwarantanny po przybyciu.

COVID-19 w domach opieki – Streszczenie i rekomendacje

1.

COVID-19 nieproporcjonalnie mocniej dotyka osoby w domach opieki. To dlatego, że więcej jest tam osób osłabionych i z chorobami współistniejącymi. Zwiększone ryzyko zachorowania wiąże się również z zamkniętym środowiskiem i dzieleniem wspólnych pomieszczeń. Pacjenci z demencją, stwarzają dodatkowe wyzwania, ze względu na trudności w stosowaniu się do dystansowania społecznego i noszenia maseczek.

2.

Aby pomóc zredukować transmisję SARS-CoV-2, należy wdrożyć ogólne środki zapobiegawcze w domach opieki, a szczególnie w miejscach gdzie choroba się szerzy. Wiąże się to z ograniczaniem odwiedzin, noszeniem maseczek, przeprowadzaniem badań przesiewowych i testów w kierunku zakażenia. Oprócz ogólnych środków zapobiegawczych, należy wprowadzić dodatkowe środki podczas opiekowania się osobami z podejrzeniem lub zakażonymi COVID-19 w domach opieki:

• Pacjenci z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 powinni być umieszczani w prywatnych pokojach, gdy to tylko możliwe. Jeżeli takie pokoje nie są dostępne, lokatorzy z potwierdzonym zakażeniem mogą dzielić wspólne pomieszczenia. Dotyczy to przypadków gdy nie ma innych przeciwwskazań;
• Personel powinien nosić fartuchy, rękawiczki, maski i ochronę oczu lub twarzy (gogle lub przyłbice). Do ochrony układu oddechowego powinno się używać masek N95 podczas zabiegów generujących aerozole. Sugeruje się noszenie maski N95 zamiast maseczek medycznych, podczas opieki nad osobami chorymi lub podejrzewanymi o zakażenie, jeśli zasoby na to pozwalają. Maseczki medyczne są akceptowalną alternatywą do rutynowej opieki, jeśli ilość sprzętów ochrony osobistej jest ograniczona. Jeśli maska posiada zawór, trzeba ją dodatkowo okryć zwykłą maseczką, ponieważ maski tego typu nie stanowią wystarczającej ochrony;
• Większość pacjentów z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 powinna zaprzestać stosowania środków zapobiegawczych, kierując się strategią niebazującą na testach. Uprzednio, w domach opieki najczęściej stosowano strategię bazującą na testach. Przez to niektórzy pacjenci, nawet kilkukrotnie otrzymywali dodatni wynik testu w kierunku SARS-CoV-2.

3.

W miejscach trwającego rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 rozsądnie jest dodatkowo wdrażać wzmożone środki zapobiegawcze, niezależnie od indywidualnego podejrzenia zakażenia.

4.

Pacjenci bez potwierdzonego COVID-19, przewożeni ze szpitala do placówki domu opieki, powinni zostać przebadani na 48 godzin przed przewiezieniem. Dodatkowo, pacjenci powinni zostać poddani kwarantannie na pewien czas, ze względu na możliwość fałszywie ujemnego wyniku testu. W grę wchodzi również potencjalna możliwość zachorowania pomiędzy wykonaniem testu, a wypisaniem ze szpitala. Instytucje mają różne wymagania co do ilości wykonanych testów przed powrotem lub przyjęciem do placówki i czasu kwarantanny po przybyciu.

5.

Planowanie opieki i odmowę hospitalizacji należy przedyskutować z pacjentami, u których ryzyko związane z hospitalizacją jest wyższe, niż korzyści. Konsultacje w sprawie opieki paliatywnej i hospicjum mogą się okazać wsparciem dla rodzin i pacjentów bliskich śmierci.

6.

Stres wpływa zarówno na pacjentów, jak i na personel medyczny. Na pacjentów negatywnie wpływa również społeczna izolacja, więc ważne, aby rozmawiać z pacjentami i wspierać ich w trudnym okresie.