Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę

Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę

Zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 objawia się przede wszystkim infekcją płuc, z objawami od łagodnego zakażenia górnych dróg oddechowych, po ciężkie zapalenie płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i śmierć. Lekarze, w tym gastroenterolodzy i hepatolodzy, mają za zadanie dostosować swoją praktykę tak, aby ograniczyć rozprzestrzenianie się COVID-19, zapewniając jednocześnie opiekę swoim pacjentom.  Czytając artykuł dowiesz się jaki jest wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę, u pacjentów z ostrą lub przewlekłą chorobą wątroby. Należy podkreślić, że dostępne dane i wytyczne odnośnie postępowania z pacjentami zakażonymi COVID-19 nieustannie ulegają poszerzaniu i modyfikacjom.

Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę – Ryzyko zakażenia koronawirusem u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby

Nie wiadomo, czy pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby są bardziej podatni na zakażenie SARS-CoV-2. Nie jest również pewne, czy przewlekła choroba wątroby bez leczenia immunosupresyjnego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2. Jednakże, wątroba może być podatna na zakażenie SARS-CoV-2, ze względu na receptory enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2) w komórkach nabłonka dróg żółciowych i wątroby. Wirus SARS-CoV-2 wiąże się z receptorem ACE2, aby uzyskać dostęp i uszkodzić narząd docelowy.

Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę – Ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia COVID-19 i śmierci

Pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby

Wstępne dane sugerują, że istniejąca wcześniej choroba wątroby może być związana z gorszymi wynikami u pacjentów z COVID-19. W badaniu z udziałem 2780 pacjentów z COVID-19, pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby mieli wyższy wskaźnik śmiertelności, w porównaniu z osobami bez choroby wątroby. Wśród pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, najczęstszą etiologię stanowiły niealkoholowa stłuszczeniowa choroby wątroby (NAFLD) i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH). W analizach podgrup, pacjenci z marskością wątroby mieli większe ryzyko zgonu, w porównaniu z osobami bez chorób wątroby. Ryzyko śmiertelności było niezależne od wieku, pochodzenia, stosowania nikotyny, wskaźnika masy ciała, nadciśnienia i cukrzycy.

Przebieg podstawowej choroby wątroby może mieć związek z przebiegiem zakażenia. Ciężki przebieg chorób wątroby wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności u pacjentów z COVID-19. Przeprowadzone zostało badanie kohortowe, obejmujące 152 pacjentów z COVID-19 i przewlekłą chorobą wątroby z dwóch międzynarodowych rejestrów. Stu trzech pacjentów chorowało na marskość wątroby. Śmiertelność wyniosła 40%. Zgony wystąpiły u 12% pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby bez marskości. Wśród pacjentów z marskością wątroby klasy A,B i C w skali Child-Pugh, śmiertelność wynosiła odpowiednio 24%, 43% i 63%. Marskość wątroby klasy B lub C była niezależnym czynnikiem śmiertelności. Śmiertelność u pacjentów z marskością wątroby najczęściej przypisywano chorobie płuc (79%), podczas gdy przyczyny śmierci związane z wątrobą odnotowano u 12% pacjentów.

Pacjenci poddawani terapii immunosupresyjnej

Pacjenci poddawani immunosupresji podtrzymującej (np. biorcy przeszczepów wątroby) są zagrożeni ciężkim przebiegiem COVID-19 i powikłaniami (np. zapaleniem płuc). W kilku badaniach, odnotowano wysokie wskaźniki śmiertelności u biorców przeszczepów z COVID-19. Jednak, istnieje także badanie kohortowe, które sugeruje, że przeszczep wątroby nie jest czynnikiem ryzyka śmiertelności. W badaniu obejmującym 151 dorosłych biorców przeszczepu wątroby i 627 pacjentów bez przeszczepu z COVID-19, przeszczep wątroby nie wiązał się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, w porównaniu z grupą bez przeszczepu. W przypadku biorców przeszczepu wątroby z COVID-19, czynniki ryzyka śmiertelności obejmowały: wiek, obecność nowotworu innego niż wątroba i wyższą wyjściową wartość kreatyniny w surowicy.

Wpływ leków immunosupresyjnych na ogólnoustrojową odpowiedź zapalną i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) nie jest jeszcze określony. Jednakże, nadmiernie intensywna zapalna odpowiedź immunologiczna, może przyczyniać się do ciężkiego przebiegu choroby. Możliwe jest również, że niska dawka immunosupresji może być korzystna u pacjentów z COVID-19. Na przykład, immunosupresja u biorców przeszczepów nie była związana z gorszymi wynikami ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS) i bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej (MERS).

Pacjenci z zaostrzeniem choroby

Nie wiadomo, czy pacjenci z zaostrzeniem przewlekłej choroby wątroby, są bardziej narażeni na ciężki przebieg zakażenia COVID-19. Do zaostrzenia choroby możemy zaliczyć na przykład zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu B (HBV) lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW). Dowody z badania epidemiologicznego u pacjentów z SARS sugerowały, że zakażenie HBV było czynnikiem ryzyka rozwinięcia zespołu ostrej niewydolności oddechowej.

Leczenie przeciwwirusowe pacjentów z zakażeniem HBV lub wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkiego przebiegu COVID-19.

Ryzyko przedłużonego wydalania wirusa

Biorcy przeszczepów wątroby i inni pacjenci leczeni immunosupresyjnie z COVID-19, mogą mieć dłuższy czas wydalania wirusa.

Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę – Obraz kliniczny

Dane laboratoryjne

U pacjentów z chorobą wątroby lub bez niej, może występować podwyższona aktywność aminotransferaz w przebiegu COVID-19. Wzrost aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) jest zwykle łagodny. Jednakże, opisywano także wyższe poziomy aminotransferazy i ciężkie ostre zapalenie wątroby. AST jest zazwyczaj wyższe niż ALT i jest to zazwyczaj związane z cięższym przebiegiem choroby. AST i ALT są częściej podwyższone niż bilirubina lub fosfataza alkaliczna. Niski poziom albuminy został powiązany z ciężkim przebiegiem COVID-19. Nie jest jednak jasne, czy hipoalbuminemia jest czynnikiem ryzyka czy wynikiem ciężkiego przebiegu COVID-19.

Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę – Badania diagnostyczne

Kiedy wykonywać testy na COVID-19 u pacjentów z zapaleniem wątroby?

Diagnoza COVID-19 jest zwykle podejrzewana u pacjentów z gorączką i objawami ze strony układu oddechowego, takimi jak kaszel i duszności. Inne stałe objawy obejmują bóle mięśni i zaburzenia węchu lub smaku.

Wskazania do wykonania testu u pacjentów z zapaleniem wątroby są następujące:

1.Hospitalizowani pacjenci z podwyższoną aktywnością aminotransferaz, nawet przy braku objawów ze strony układu oddechowego lub gorączki.

2.Pacjenci ambulatoryjni z rozpoznaną chorobą wątroby, u których wystąpi którykolwiek z poniższych objawów:

-podwyższona aktywność aminotransferaz (przynajmniej trzykrotnie powyżej wartości wyjściowych) z żółtaczką lub bez,

-zmęczenie,

-ból brzucha,

-objawy, które sugerują zaostrzenie choroby lub zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

Wpływ zakażenia SARS-CoV-2 na wątrobę – Wytyczne dotyczące postępowania

Przede wszystkim, należy zastosować środki, mające na celu zmniejszenie narażenia na wirusa.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Pacjenci bez COVID-19

W przypadku pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AZW), otrzymujących immunosupresję podtrzymującą, nie należy przerywać ani dostosować podstawowej terapii. Pacjenci z AZW są narażeni na ryzyko nawrotu choroby, gdy immunosupresja zostanie zmniejszona lub przerwana. Pacjenci z zaostrzeniem choroby powinni być leczeni podobnie jak przed wybuchem pandemii. W przypadku takich pacjentów, ryzyko nieleczenia zaostrzenia choroby jest prawdopodobnie większe, niż ryzyko immunosupresji. Podobnie, u pacjentów z nowo rozpoznanym AZW, można rozpocząć terapię immunosupresyjną.

Pacjenci z COVID-19

W przypadku pacjentów z AZW i SARS-CoV-2, podejście powinno być zindywidualizowane i zależne od nasilenia zakażenia. Dodatkowo, należy rozważyć choroby współistniejące u pacjenta, przebieg choroby wątroby i istniejącego schematu leczenia. Celem dostosowania leków jest zmniejszenie immunosupresji, podczas aktywnej replikacji wirusa, w celu zmniejszenia ryzyka powikłań związanych z COVID-19. Przy tym, ważne jest zrównoważenie ryzyka zaostrzenia choroby. Ogólna strategia obejmuje:

W przypadku pacjentów z bezobjawowym lub łagodnym COVID-19 zazwyczaj nie należy dostosowywać wyjściowej immunosupresji.

U pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem choroby, należy ocenić wcześniejszą historię choroby u pacjenta i ryzyko powikłań zaostrzenia choroby. Można zmniejszyć podstawową dawkę leku immunosupresyjnego o 25% do 50%. Ważne jest regularne monitorowanie objawów występujących u chorego oraz kontrolowanie wyników prób wątrobowych. W przypadku pacjentów niewymagających hospitalizacji, należy ponownie sprawdzić próby wątrobowe w przeciągu jednego do dwóch tygodni. Jeśli objawy i wyniki badań laboratoryjnych pozostają stabilne, częstotliwość monitorowania można zmniejszyć od dwóch do czterech tygodni.

U pacjentów z neutropenią i/lub limfopenią związaną z COVID-19, można zmniejszyć dawkę azatiopryny lub mykofenolanu mofetylu. Należy monitorować wyniki badań laboratoryjnych (liczbę białych krwinek i różnicowanie) w ciągu jednego do dwóch tygodni.

Strategia leczenia pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby zależy od obecności zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B (HBV) lub zapalenia wątroby typu C (HCV), przebiegu COVID-19 i zastosowania terapii w leczeniu COVID-19.

Nie wiadomo, czy terapie antywirusowe u pacjentów z zakażeniem HBV lub HCV stwarzają większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Nie ma przeciwwskazań do rozpoczęcia lub kontynuowania terapii przeciwwirusowej u pacjentów bez COVID-19 w czasie pandemii.

W przypadku pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby i COVID-19, leczenie przeciwwirusowe w przypadku zakażenia HBV lub HCV nie jest przeciwwskazane. U chorych z przewlekłym zakażeniem HBV i COVID-19. może być wskazane leczenie w kierunku HBV.