Dna moczanowa

Co to jest dna moczanowa?

Dna moczanowa jest formą zapalenia stawów. Podobnie jak inne rodzaje zapalenia stawów, choroba powoduje ból i obrzęk stawów. Choroba rozwija się u niektórych osób, u których przewlekle występuje stan zwany hiperurykemią, co oznacza wysoki poziom substancji zwanej kwasem moczowym. Kwas moczowy może tworzyć kryształy, które gromadzą się w różnych częściach ciała, powodując objawy. Nie u każdego pacjenta z hiperurykemią rozwija się dna moczanowa. Nawet dwie trzecie osób z hiperurykemią nigdy nie ma żadnych objawów, chociaż nie jest jasne, dlaczego tak jest. U niektórych osób mogą tworzyć się kryształy moczanów, które mogą prowadzić do powstania kamieni nerkowych i innych problemów z czynnością nerek. Dna moczanowa różni się od dny rzekomej, czyli choroby związanej z odkładaniem kryształów pirofosforanu wapnia.

Dna moczanowa – Jakie są czynniki ryzyka rozwoju choroby?

Choroba zwykle rozwija się w wieku dorosłym i rzadko występuje u dzieci. Zazwyczaj, choroba rozwija się wcześniej u dorosłych mężczyzn (często w wieku od 30 do 45 lat), niż u kobiet (zwykle po 55 roku życia). Choroba jest szczególnie częsta u osób w wieku powyżej 65 lat, niezależnie od płci. Szacuje się, że dna moczanowa dotyka prawie 4% osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Istnieje kilka schorzeń i czynników związanych ze stylem życia, które zwiększają ryzyko wystąpienia dny moczanowej, w tym:

• Otyłość,
• Wysokie ciśnienie krwi,
• Przewlekła choroba nerek,
• Przejadanie się lub przedłużający się post,
• Regularne spożywanie nadmiernych ilości alkoholu (zwłaszcza piwa, whisky, ginu, wódki lub rumu),
• Spożywanie dużych ilości mięsa lub owoców morza,
• Spożywanie napojów zawierających syrop glukozowo-fruktozowy (np. napoje gazowane),
• Przyjmowanie leków wpływających na poziom moczanów we krwi (zwłaszcza diuretyków).

U osób, u których już zdiagnozowano dnę moczanową, istnieją również pewne cechy, które zwiększają ryzyko ponownego zaostrzenia choroby. Obejmują one:

• Uraz lub niedawno przebytą operację,
• Post,
• Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu (wino może być również uznawane za ryzyko dodatkowych zaostrzeń dny moczanowej u osób, które miały wcześniej ataki),
• Przejadanie się,
• Przyjmowanie leków wywołujących nagłe zmiany poziomu moczanów we krwi,
• Odwodnienie.

Jakie objawy wywołuje dna moczanowa?

Zaostrzenia dny moczanowej, zwane również napadami dny, to nagłe epizody silnego bólu stawów, zwykle z zaczerwienieniem, obrzękiem i tkliwością stawu. Chociaż zaostrzenie dny zwykle dotyka jednego stawu, u niektórych osób w tym samym czasie występuje kilka stanów zapalnych. Nasilenie choroby pojawia się częściej w nocy i we wczesnych godzinach porannych, ale napady mogą wystąpić w o każdej porze. Ból i stan zapalny osiągają zwykle maksymalną intensywność w ciągu 12 do 24 godzin. Napasy często ustępują całkowicie w ciągu kilku dni do kilku tygodni, nawet jeśli nie są leczone.

Nie jest jasne, w jaki sposób organizm zwalcza zaostrzenie dny moczanowej. Ból i stan zapalny pojawiają się, gdy białe krwinki i komórki błony śluzowej stawów próbują otoczyć i strawić kryształy moczanu, które przedostały się ze złogów do mazi stawowej. Komórki te rozpoznają kryształy jako obcy materiał i uwalniają sygnały, które przyczyniają się do bólu, obrzęku i zaczerwienienia.

Jakie fazy ma dna moczanowa?

Istnieją trzy główne fazy dny moczanowej: ostre napady, dna międzynapadowa i dna przewlekła (guzkowa).

Ostre napady

Początkowe zaostrzenia dny zwykle obejmują pojedynczy staw, najczęściej duży palec u nogi lub kolano. Z biegiem czasu, zaostrzenia mogą zacząć obejmować wiele stawów jednocześnie i może im towarzyszyć gorączka. Osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów palców, mogą odczuwać pierwsze zaostrzenia dny w palcach u rąk.

Dna międzynapadowa

Czas między zaostrzeniami dny nazywany jest okresem międzynapadowym. Drugie zaostrzenie dny występuje zwykle w ciągu dwóch lat, a następnie mogą wystąpić dodatkowe okresy zaostrzenia. Jeśli choroba nie jest leczona przez kilka lat, czas między zaostrzeniami dny może się skrócić. Cow więcej, zaostrzenia mogą stać się coraz bardziej dotkliwe i długotrwałe oraz obejmować wiele stawów. 

Dna przewlekła (guzkowa)

U ludzi, u których przez wiele lat powtarzają się zaostrzenia dny lub utrzymującą się hiperurykemię, może rozwinąć się dna moczanowa. Termin ten opisuje nagromadzenie dużej liczby kryształów moczanu w masach zwanych tophi, czyli guzkach dnawych. Osoby z tą postacią dny moczanowej rozwijają guzki w stawach, kaletkach, kościach i chrząstkach lub pod skórą. Guzki dnawe mogą powodować erozję kości i ostatecznie uszkodzenie i deformację stawów, zwaną ogólnie artropatią. Rozwijające się guzki w pobliżu małych stawów stóp lub palców mogą powodować fizyczne zmiany, które mogą być nie tylko dokuczliwe, ale także przyczyniać się do ograniczenia ruchu. Guzki zwykle nie są bolesne ani wrażliwe. Mogą jednak ulec zapaleniu i powodować objawy, takie jak zaostrzenie dny. W przeszłości, zanim pojawiło się skuteczne leczenie hiperurykemii, częściej występowała dna przewlekła. Niektóre grupy osób są nadal zagrożone przewlekłą dną moczanową, w tym:

• Osoby z bardzo wysokim poziomem moczanów we krwi. Może się tak zdarzyć w przypadku przewlekłej choroby nerek, przyjmowania diuretyków w dużych dawkach i niektórych leków przeszczepowych,
• Osoby, które nie tolerują lub nie otrzymują odpowiednich dawek leków, aby odpowiednio kontrolować hiperurykemię. Na przykład, z powodu niewydolności nerek lub alergii na leki),
• Kobiety, które już przeszły menopauzę, zwłaszcza jeśli przyjmują leki moczopędne lub cierpią na przewlekłą chorobę nerek,
• Czynniki ryzyka dny moczanowej mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia dny przewlekłej.

Dna moczanowa a funkcjonowanie nerek

Zdrowe nerki filtrują moczan we krwi i wydalają go z organizmu wraz z moczem. U osób z dną moczanową, kryształy mogą gromadzić się w nerkach lub innych częściach dróg moczowych, prowadząc do powstania kamieni nerkowych. Jeśli kamień stanie się wystarczająco duży, może zablokować jeden z moczowodów, czyli przewodów odprowadzających mocz z nerki do pęcherza i na zewnątrz ciała. Leki zwiększające ilość wydalanego moczanu przez nerki, które są powszechnie stosowane u osób z częstymi lub ciężkimi zaostrzeniami dny, mogą zwiększać ryzyko rozwoju kamieni nerkowych. Najczęstszym objawem kamicy nerkowej jest ból w boku pleców. Kamienie nerkowe spowodowane kryształkami moczanu występują u około 15% osób z dną moczanową. Można to porównać z 8% ryzykiem wystąpienia kamieni nerkowych u osób bez dny moczanowej. Czasami, kamienie nerkowe zawierają również kryształy wapnia.

Dna moczanowa – Jak można ją zdiagnozować?

Istnieje wiele chorób, które mogą powodować bóle stawów i stany zapalne. Dna moczanowa jest silnie podejrzewana, jeśli dana osoba ma jeden lub więcej ostrych napadów bólu stawów, po których następuje okres, w którym nie ma żadnych objawów, ale występuje utrzymująca się hiperurykemia. Ważne jest, aby potwierdzić rozpoznanie dny i upewnić się, że potencjalnie szkodliwe leki nie są przyjmowane niepotrzebnie przez dłuższy czas. Najlepszym sposobem na zdiagnozowanie dny jest zbadanie przez lekarza płynu wyściełającego dotknięty staw (mazi stawowej) pod mikroskopem, w celu wyszukania kryształów moczanu. Aby to zrobić, lekarz używa igły i strzykawki do pobrania niewielkiej ilości płynu z wnętrza stawu. Można również pobrać próbkę z guzka znajdującego się tuż pod skórą za pomocą igły, w celu zdiagnozowania dny moczanowej. Jeśli nie jest możliwe wykonanie analizy mazi stawowej, lekarz rozważy objawy, badanie przedmiotowe i wyniki badań krwi. Wśród kryteriów podejrzenia dny znajdują się:

• Szybko rozwijający się ból i stan zapalny, początkowo obejmujący jeden staw na raz, zwłaszcza staw u podstawy dużego palca,
• Całkowite ustąpienie objawów między zaostrzeniami,
• Wysoki poziom moczanu we krwi – Jest to najdokładniejsze w przypadku diagnozy po ustąpieniu zaostrzenia dny, ponieważ podczas zaostrzenia stężenia moczanów mogą utrzymywać się w granicach normy.

Dna moczanowa – Jak wygląda leczenie?

Celem leczenia zaostrzeń dny moczanowej jest szybkie i bezpieczne zmniejszenie bólu, stanu zapalnego i towarzyszącej niepełnosprawności. Zabieg ten jest zwykle krótkotrwały i ograniczony do czasu trwania zaostrzenia. Decyzja o wyborze leku zależy od kilku czynników, w tym ryzyka krwawienia, zdrowia nerek i tego, czy w przeszłości występował wrzód żołądka lub jelita cienkiego. Najlepszym sposobem leczenia zaostrzeń dny są leki przeciwzapalne. Najskuteczniejsze są terapie rozpoczynane wcześnie w przebiegu zaostrzenia. Jeśli masz dnę w wywiadzie, lekarz może podać leki, które będziesz mieć pod ręką w przypadku zaostrzenia. Jest to ważne, ponieważ wczesne leczenie ma kluczowe znaczenie dla zminimalizowania czasu potrzebnego do zmniejszenia bólu, zniwelowania objawów i czasu trwania zaostrzenia.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) działają w celu zmniejszenia obrzęku stawu. Obejmują one ibuprofen, naproksen, indometacynę i celekoksyb. NLPZ są ogólnie zalecane dla osób poniżej 65 roku życia, które nie mają historii chorób nerek lub wątroby, nie mają problemów z krwawieniem, nie stosują leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna i nie mają historii wrzodów żołądka lub dwunastnicy. Niektóre NLPZ są dostępne bez recepty, podczas gdy inne wymagają recepty.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najskuteczniejsze w leczeniu zaostrzenia dny moczanowej, gdy są stosowne tak wcześnie, jak to możliwe w zaostrzeniu i gdy są przyjmowane w większych dawkach, niż gdy są stosowane wyłącznie w celu łagodzenia bólu. W wyższych dawkach, leki te mają właściwości przeciwzapalne, a nie tylko przeciwbólowe. Twój lekarz będzie współpracował z Tobą w celu ustalenia najbardziej odpowiedniej dawki NLPZ. Osoby, które miały wcześniejsze zaostrzenia choroby, mogą zacząć przyjmować NLPZ przy pierwszych oznakach nawrotu. Leczenie NLPZ jest przerywane w ciągu jednego lub dwóch dni po ustąpieniu nawrotu dny. Chociaż aspiryna jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, zwykle nie jest zalecana w leczeniu dny, ponieważ w zależności od dawki może podnosić lub obniżać stężenie moczanów we krwi.

Kolchicyna

W przypadku zaostrzenia dny moczanowej, zamiast NLPZ można przepisać doustny lek na receptę zwany kolchicyną. Kolchicyna nie zwiększa ryzyka owrzodzeń, nie wykazuje interakcji z antykoagulantami (leki rozrzedzające krew), a w odpowiednich dawkach nie wpływa na czynność nerek. Jednakże, kolchicyna może powodować uciążliwe skutki uboczne, gdy jest podawana w nadmiarze, w tym biegunkę, nudności, wymioty i skurczowe bóle brzucha. Wykazano, że niższe dawki kolchicyny niż wcześniej stosowane, są równie skuteczne w zaostrzeniach dny. Wydaje się, że terapia kolchicyną jest najskuteczniejsza, gdy zostanie rozpoczęta w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów zaostrzenia dny. Lekarz poinformuje Cię, jaką dawkę należy przyjąć w przypadku zaostrzenia choroby. Osoby z chorobami nerek potrzebują niższej dawki.

Glikokortykoidy

Leki sterydowe, znane również jako glikokortykoidy, są skuteczne i często stosowane w leczeniu zaostrzeń dny. Można je podawać doustnie (w postaci tabletek), przez bezpośrednie wstrzyknięcie do zajętego stawu (zwane wstrzyknięciem dostawowym) lub, w pewnych okolicznościach, dożylnie lub domięśniowo. Powszechnie stosowane doustne glikokortykoidy obejmują prednizon, prednizolon i metyloprednizolon. Doustne glikokortykoidy można podawać osobom z zaburzeniami czynności nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, a także osobom z wieloma zajętymi stawami lub które nie mogą przyjmować NLPZ lub kolchicyny.

Niektóre osoby generalnie nie są kandydatami do leczenia glikokortykoidami, w tym osoby ze słabo kontrolowaną cukrzycą, u których infekcja jest problemem lub którzy nie tolerują steroidów z innych powodów. Jeśli masz coraz częstsze zaostrzenia dny, zbyt szybkie zmniejszenie dawki glikokortykoidów może zwiększyć ryzyko ich nawrotu. W takich przypadkach, dawkę glikokortykoidu należy zmniejszać powoli przez okres co najmniej 14 do 21 dni. Lekarz będzie współpracował z Tobą i poinformuje, jak stopniowo zmniejszać dawkę leku.

Dna moczanowa – Jak wygląda profilaktyka?

Profilaktyczna terapia przeciwzapalna ma na celu zapobieganie lub ograniczanie występowania zaostrzeń dny. Kolchicyna jest zwykle zalecana jako terapia zapobiegawcza. Lek przyjmuje się codziennie w małych dawkach, aby uniknąć skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego. Leczenie zmniejsza częstotliwość zaostrzeń dny moczanowej, szczególnie podczas rozpoczynania stosowania leków obniżających poziom moczanów. Kolchicyna zapobiegawcza zwykle nie jest stosowana samodzielnie jako leczenie długoterminowe (tj. latami). Lek może służyć jako pomocnicze leczenie w przypadku przechodzenia od leczenia napadu dny moczanowej do długotrwałej terapii, zmniejszającej stężenie moczanów. Codzienne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są czasami stosowane w terapii zapobiegawczej. Mogą być korzystne dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, ze względu na ich właściwości uśmierzające ból.

Długotrwała terapia obniżająca poziom moczanów

Z biegiem czasu, leki i zmiana stylu życia mogą obniżać poziom moczanów, a w rezultacie zapobiegać lub odwracać odkładanie się kryształów moczanu. Mogą one powodować uszkodzenie stawów, niepełnosprawność, tworzenie się kamieni nerkowych i prawdopodobnie uszkodzenie nerek. Osoby, u których występuje jedno lub więcej z tych powikłań, są szczególnie zachęcane do stosowania leków obniżających poziom moczanów. Celem terapii obniżającej stężenie moczanów jest osiągnięcie i utrzymanie poziomu moczanów we krwi poniżej określonego poziomu. W praktyce, zalecany cel dla większości osób z dną moczanową to mniej niż 6 mg/100 ml (360 mikromoli/L), z wyjątkiem osób z objawami skórnymi lub ciężką dną. W takim przypadku, sugerowany poziom  moczanów to mniej niż 5 mg/dl (300 mikromol/L).

Twój lekarz może porozmawiać z Tobą o tym, jaki powinien być Twój poziom docelowy. Nie każdy pacjent z dną będzie wymagał leczenia obniżającego stężenie moczanów. Jeśli masz tylko rzadkie lub łagodne zaostrzenia choroby, możesz być w stanie opanować dnę, lecząc zaostrzenia na bieżąco. Jeśli jednak masz częste, długotrwałe i bolesne napady dny moczanowej, uszkodzenie stawów lub pojawiły się guzki, Twój lekarz prawdopodobnie zasugeruje terapię obniżającą poziom moczanów.

Leki

Leki obniżają poziom moczanów na jeden z trzech sposobów:

• Zwiększają wydalanie moczanu przez nerki,
• Zmniejszają produkcję moczanów w organizmie,
• Rozkładają moczany.

Leczenie obniżające stężenie moczanów zwykle rozpoczyna się po ustąpieniu nawrotu dny moczanowej. Osoby, które regularnie przyjmują leki i utrzymują poziom moczanów poniżej docelowego zakresu przez miesiące lub lata, w końcu doświadczają mniej zaostrzeń. Czasami, napady całkowicie się zatrzymują. Lekarze zalecają kontynuowanie leczenia zapobiegawczego, jeśli jest to konieczne, w celu utrzymania poziomu moczanów we krwi w docelowym zakresie przez czas nieokreślony. Zaprzestanie leczenia jest często związane z powrotem do hiperurykemii i nawrotem choroby. Leki obniżające poziom moczanów obejmują:

Allopurinol i febuksostat

Te leki działają zapobiegając tworzeniu się moczanów. Allopurynol jest najczęściej stosowanym lekiem do obniżania poziomu moczanów u osób z dną moczanową. Allopurynol może powodować działania niepożądane, w tym reakcje skórne (wysypkę), obniżenie liczby białych krwinek i płytek krwi, biegunkę i gorączkę. Aczkolwiek, te problemy te występują tylko u niewielkiego odsetka ludzi. U osób z zaburzeniami czynności nerek, dawkę początkową allopurynolu należy zmniejszyć, ale zwykle dawki można stopniowo zwiększać, aby osiągnąć docelowy poziom moczanów. W przypadku stosowania febuksostatu w zatwierdzonych dawkach, nie występują żadne problemy związane z obniżeniem dawki. Podczas leczenia allopurynolem lub febuksostatem zaleca się regularne badania krwi, w celu sprawdzenia czynności wątroby. Febuksostat należy stosować ostrożnie u osób z wysokim ryzykiem chorób układu krążenia lub po zawale serca lub udarze.

Probenecyd

Lek zwiększa wydalanie moczanów przez nerki i nazywany jest lekiem urykozurycznym. Probenecyd może powodować działania niepożądane, w tym wysypkę, rozstrój żołądka i tworzenie się kamieni nerkowych. Skuteczne stosowanie probenecydu wymaga dwóch dawek dziennie. Probenecyd nie jest skuteczny u osób z zaawansowaną chorobą nerek. Silniejszym lekiem jest benzbromaron, który może rzadko powodować problemy z wątrobą. Oba leki mogą zwiększać ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych.

Lezynurad

Lek można podawać dodatkowo do allopurynolu lub febuksostatu, jeśli po przyjęciu jednego z tych leków u pacjenta poziom moczanów jest nadal zbyt wysoki. Lezynuradu nie należy stosować samodzielnie. Lek powinien być przepisywany razem z allopurynolem lub febuksostatem. Jest on również dostępny jako tabletka złożona z allopurynolem. Lezynurad może powodować działania niepożądane, w tym problemy z nerkami. Podczas przyjmowania lezynuradu konieczne jest ścisłe monitorowanie czynności nerek przez lekarza.

Peglotykaza

Lek działa poprzez rozkładanie moczanów. Peglotykaza jest związkiem biologicznym podawanym w powtarzanych wlewach dożylnych i może szybko i dogłębnie obniżyć poziom moczanów. Ten lek jest dość drogi. Może powodować reakcje podobne do alergii, z których niektóre mogą być ciężkie. Lek wymaga starannego monitorowania i jest skuteczny długoterminowo tylko w około 50% przypadków. Z tych powodów zaleca się, aby stosowanie peglotykazy było ograniczone do osób z zaawansowaną dną moczanową, której nie można kontrolować za pomocą doustnych terapii obniżających stężenie moczanów.

Inne leki

Niektóre inne leki powodują obniżenie poziomu moczanów we krwi. Losartan jest stosowany w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi, ale ma również użyteczne, choć słabe działanie obniżające poziom moczanów. Środek ten może stanowić przydatne uzupełnienie leczenia obniżającego stężenie moczanów za pomocą allopurynolu lub febuksostatu. Ważna jest też zmiana stylu życia u osób z wysokim ciśnieniem krwi lub wysokim poziomem lipidów we krwi. Obniżenie poziomu moczanów do odpowiedniego poziomu zajmuje tygodnie lub miesiące. W tym okresie, lekarz będzie stopniowo dostosowywał dawki leków, aby osiągnąć zamierzony cel. Bardzo szybkie obniżenie poziomu moczanów może powodować częstsze zaostrzenia dny. Zwiększone spożywanie płynów jest zalecane osobom przyjmującym leki urykozuryczne.

Jeśli pacjent przyjmuje również profilaktyczną terapię przeciwzapalną z kolchicyną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, można to zwykle bezpiecznie przerwać. Leczenie można przerwać, gdy stężenie moczanów we krwi jest prawidłowe w okresie około sześciu miesięcy. Niektóre osoby mogą potrzebować dłuższego okresu terapii zapobiegawczej, szczególnie jeśli mają guzki. Poziomy moczanów we krwi powinny być okresowo monitorowane, aby zapewnić utrzymanie docelowego poziomu moczanów.

Dna moczanowa a zmiany w diecie

Poprawa diety może zmniejszyć częstotliwość zaostrzeń dny. Ponieważ otyłość jest czynnikiem ryzyka dny moczanowej, a także wielu innych schorzeń, utrata wagi (jeśli masz nadwagę) jest ważnym elementem leczenia. Jednakże, diety ekstremalne lub „modne” nie są zalecane. Często zaleca się zmiany diety wraz z lekami obniżającymi poziom moczanów. Sama zmiana diety prawdopodobnie nie obniży poziomu moczanów we krwi o więcej niż około 15%. Z drugiej strony, jeśli oprócz zmiany diety schudniesz, możesz zauważyć bardziej znaczącą poprawę kontroli moczanów, a także korzyści dla ogólnego stanu zdrowia.

Wytyczne dietetyczne dla osób z rozpoznaną dną moczanową zmieniały się z biegiem czasu. Nie jest do końca jasne, która kombinacja pokarmów jest najlepsza. Dopóki nie będą dostępne zatwierdzone wytyczne dietetyczne dla dny, rozsądnym podejściem jest próba ustalenia i utrzymania zdrowej masy ciała. Jest to możliwe dzięki zbilansowanej diecie i piciu dużej ilości wody, aby uniknąć odwodnienia. Ważne jest także ograniczenie spożycia alkoholu i napojów słodzonych cukrem.