Dystrofia mięśniowa

Co to jest dystrofia mięśniowa?

Dystrofia mięśniowa jest chorobą dziedziczną, która powoduje postępujące osłabienie mięśni (miopatię) i atrofię (utratę masy mięśniowej). Dzieje się tak z powodu defektów jednego lub więcej genów wymaganych do prawidłowego funkcjonowania mięśni. Zidentyfikowano niektóre z genów odpowiedzialnych za te schorzenia. Istnieje wiele różnych typów dystrofii mięśniowej. Podstawowym objawem większości typów tego schorzenia jest osłabienie mięśni, chociaż niektóre dystrofie powodują również choroby serca lub obniżoną sprawność umysłową. Choroby różnią się od siebie rodzajem objawów i naturą genetycznej nieprawidłowości powodującej zaburzenie.

Genetyka dystrofii mięśniowej

Wada genetyczna, która powoduje dystrofię mięśniową jest przekazywana dziecku z jednego lub obojga rodziców, na podstawie określonego wzoru dziedziczenia. Wzór ten różni się w zależności od typu dystrofii mięśniowej. Krótkie wyjaśnienie, w jaki sposób dziedziczone są geny, pomoże zrozumieć, w jaki sposób dzieci rozwijają dystrofię mięśniową. W procesie reprodukcji, plemniki i komórka jajowa mogą oddać jeden chromosom płciowy. Mężczyźni mają chromosomy płci XY, podczas gdy kobiety mają chromosomy płci XX. Mężczyzna może oddać chromosom X lub Y, podczas gdy kobieta musi oddaje jeden ze swoich chromosomów X. Niemowlę płci męskiej pojawia się, gdy mężczyzna wnosi chromosom Y, natomiast niemowlę płci żeńskiej, jeśli mężczyzna wnosi chromosom X.

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a i Beckera oraz niektóre typy dystrofii mięśniowej Emery’ego-Dreifussa (EDMD) są spowodowane mutacjami na jednym z chromosomów X przenoszonych przez rodzica płci żeńskiej. Te dystrofie mięśniowe dotykają 50% niemowląt płci męskiej matek, które są nosicielami defektu genetycznego. Nazywa się to dziedziczeniem recesywnym sprzężonym z chromosomem X. Osoby płci żeńskiej, które dziedziczą wadliwy chromosom X po matce (nazywane nosicielkami) są zwykle wolne od choroby, chociaż czasami mogą wystąpić łagodne objawy choroby.

Dystrofia mięśniowa miotoniczna, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna (FSHD), niektóre typy wrodzonej dystrofii mięśniowej (CMD), jeden typ EDMD i niektóre typy dystrofii mięśni obręczowo-kończynowych (LGMD) mogą się rozwinąć. Może tak się stać, jeśli którykolwiek z chromosomów rodzica jest nosicielem defektu i jest przekazany niemowlęciu. Nazywa się to dziedziczeniem autosomalnym dominującym.

Większość typów CMD, rzadka postać EDMD i niektóre typy LGMD rozwijają się, gdy zarówno matka, jak i ojciec przekazują dziecku wadliwy chromosom. Nazywa się to dziedziczeniem autosomalnym recesywnym.

Funkcja dystrofii mięśniowej

Zwykle sygnały elektryczne przemieszczają się z mózgu przez rdzeń kręgowy do nerwów prowadzących do mięśni. Stamtąd sygnały są przekazywane do mięśni, gdzie stymulują skurcz tkanki mięśniowej. Po drodze nerwy muszą prawidłowo funkcjonować, a mięśnie muszą być w stanie przyjmować impulsy i generować odpowiedź. Na całej trasie przekazywania sygnału mogą jednak wystąpić problemy. Jeśli mózg, rdzeń kręgowy lub nerwy są uszkodzone lub chore, sygnał elektryczny może nie zostać wygenerowany lub nie zostanie przekazany. Jeśli mięśnie są w stanie zapalnym lub nieprawidłowym, mogą nie być w stanie prawidłowo zareagować na impuls nerwowy. Choroby mięśni powodujące ich osłabienie nazywane są miopatiami. W przypadku miopatii, impulsy nerwowe zwykle docierają do mięśni bez problemu, ale mięśnie nie są w stanie normalnie zareagować z powodu choroby. Wiele czynników może powodować wystąpienie miopatii, z których kilka obejmuje:

• Zapalenie mięśni,
• Stany dziedziczne, zwłaszcza dystrofie mięśniowe,
• Problemy z niektórymi hormonami wpływającymi na funkcję mięśni,
• Brak równowagi chemicznej w organizmie,
• Leki i substancje toksyczne ,
• Infekcja.

Dystrofia mięśniowa – Jak ją zdiagnozować?

Do diagnozowania dystrofii mięśniowej można wykorzystać szereg narzędzi, w tym testy genetyczne, badania krwi identyfikujące oznaki uszkodzenia mięśni, elektromiografię (EMG), biopsję mięśnia, elektrokardiogram (EKG), obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego serca (RM) lub echokardiogram (ECHO), czyli USG serca. Testy dobiera się na podstawie podejrzenia danej choroby. Dotyczy to w szczególności badań genetycznych, które muszą być dostosowane do poszukiwania określonych nieprawidłowości.

Elektromiografia

EMG jest testem, który ocenia aktywność elektryczną mięśni zarówno w spoczynku, jak i podczas dowolnego ruchu. Nieprawidłowości w tej aktywności mogą wskazywać na obecność choroby mięśni lub nerwów. Mała igła jest wprowadzana przez skórę do mięśnia w kilku miejscach, zwykle w rękach i nogach. Igła jest podłączona do urządzenia rejestrującego, które wyświetla aktywność elektryczną mięśnia w spoczynku i w odpowiedzi na skurcz.

Aktywność elektryczna może być również słyszalna jako szum przypominający ładunek elektrostatyczny przez głośnik. Lekarz nadzorujący badanie EMG analizuje rozmiar i wzór aktywności elektrycznej zarejestrowanej dla różnych mięśni, aby określić, czy mięśnie i nerwy funkcjonują normalnie. Test trwa zwykle około 30 minut. Pacjent może odczuwać dyskomfort podczas wkłuwania igły, a w mięśniu może odczuwać ból lub zasinienie przez kilka godzin, rzadko przez kilka dni. EMG jest bardzo przydatne w określaniu, czy występuje osłabienie spowodowane chorobą mięśni. Badanie nie daje jednak konkretnej diagnozy. Badania genetyczne lub biopsja mięśnia mogą być bardziej przydatne, jeśli osłabienie mięśni jest oczywiste.

Biopsja mięśnia

Biopsja mięśnia to procedura polegająca na usunięciu jednego lub więcej małych kawałków mięśnia z ręki lub nogi. Czasami biopsje mięśni mogą dostarczyć konkretnej diagnozy. Jednakże, biopsje mięśni są wykonywane rzadziej niż kiedyś, ze względu na zwiększoną dostępność testów genetycznych.  Biopsję można wykonać, robiąc niewielkie nacięcie i usuwając kawałek mięśnia lub używając grubej igły, która usuwa mały kawałek mięśnia. Rodzaj zastosowanej biopsji będzie zależał od preferencji lekarza i potrzeby zbadania danego mięśnia. Biopsję igłową można wykonać w gabinecie lub klinice, zwykle w znieczuleniu miejscowym. W celu znieczulenia danej okolicy, wstrzykuje się w nią leki.

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD) jest spowodowana defektem genu DMD zlokalizowanego na chromosomie X. Ten gen jest odpowiedzialny za wytwarzanie białka zwanego dystrofiną, które normalnie chroni włókna mięśniowe. Bez dystrofiny mięśnie są rozkładane przez enzymy, które powodują zwyrodnienie i ostatecznie osłabienie mięśni. DMD występuje głównie u chłopców  z częstotliwością około 1:3500-5000 nowonarodzonych mężczyzn. W znacznie mniejszym stopniu dotyka dziewczęta. Ta dystrofia występuje we wszystkich grupach etnicznych.

Nosiciele DMD

Większość kobiet będących nosicielkami nieprawidłowego genu dystrofiny ma niewiele objawów choroby lub nie ma ich wcale. Osłabienie mięśni rozwija się u 2,5 do 20%  kobiet. Objawy mogą pojawiać się we wczesnym okresie życia, a w niektórych sytuacjach postępować. Kobiety, które nie mają żadnych objawów, ale mają w rodzinie osobę z dystrofię mięśniową i chcą zajść w ciążę, mogą rozważyć specjalistyczne testy. Może to pomóc w ustaleniu, czy kobieta jest nosicielką wadliwego genu. Jednak testy nie zawsze są dokładne. Na przykład, niektóre nosicielki mogą mieć wadliwy chromosom X tylko w komórce jajowej, a nie we krwi lub innych komórkach somatycznych. Jest to znane jako mozaicyzm linii zarodkowej.

W związku z tym, badanie genetyczne krwi będzie negatywne, mimo że kobieta jest nosicielką mutacji genu. Każda kobieta, u której w rodzinie występowała dystrofia mięśniowa, powinna rozważyć poradnictwo genetyczne w celu omówienia prawdopodobieństwa urodzenia dziecka dotkniętego chorobą, nawet jeśli wynik badania DNA jest ujemny. Jeśli badanie potwierdzi, że kobieta jest nosicielką, może rozważyć genetyczną diagnostykę preimplantacyjną lub inne opcje, aby uniknąć przekazania wadliwego genu dziecku.

Objawy DMD

Objawy DMD zwykle pojawiają się u dzieci w wieku od dwóch do trzech lat. Dzieci zwykle potrzebują wózka inwalidzkiego w wieku 12-13 lat. U poszczególnych pacjentów objawy mogą pojawić się wcześniej lub później. Osłabienie zaczyna się w okolicy tułowia i rozprzestrzenia się na kończyny, wpływając na nogi, a później ramiona. Dziecko może mieć trudności z bieganiem, skakaniem i chodzeniem po schodach, a także może używać rąk do odpychania się, kucania lub leżenia na plecach (tzw. Objaw Gowersa). DMD może również powodować problemy z sercem, w tym powiększenie tkanki serca (kardiomiopatia rozstrzeniowa) i nieregularne bicie serca. Nieprawidłowa skrzywienie kręgosłupa (skolioza) w połączeniu z osłabieniem mięśni może prowadzić do problemów z czynnością płuc. Częste są złamania rąk i nóg, zwykle spowodowane upadkiem. W wielu przypadkach, dzieci dotknięte chorobą mają pewien stopień upośledzenia funkcji poznawczych, chociaż niektóre dzieci mają średnią lub ponadprzeciętną inteligencję.

Postępowanie w DMD

Wczesna identyfikacja dzieci dotkniętych DMD jest ważna, aby zapobiec powikłaniom i przedłużyć życie. Zalecenia dotyczące radzenia sobie i zapobiegania problemom u chorych dzieci obejmują:   

• Szczepionkę przeciw pneumokokom (podawana jednorazowo) zapobiegająca zapaleniu płuc oraz coroczna szczepionka przeciw grypie dla dzieci w wieku sześciu miesięcy i starszych,
• Badania przesiewowe (zwykle za pomocą echokardiografii lub rezonansu magnetycznego serca,
• Wczesne leczenie kardiomiopatii, rozpoczynające się w momencie rozpoznania lub w wieku około sześciu lat,
• Zaleca się leczenie płuc podczas snu (nocna nieinwazyjna wentylacja) lub wspomaganie oddychania w okresach infekcji płuc. Badanie czynności płuc powinno rozpocząć się w wieku około 9 lub 10 lat, zanim dziecko będzie potrzebowało wózka inwalidzkiego i powinno być powtarzane kilka razy w roku, gdy czynność płuc się pogarsza,
• Należy dbać o odpowiednią gęstość kości, aby zmniejszyć ryzyko złamań, zapewniając dziecku dietę bogatą w wapń i witaminę D. Rodzice powinni monitorować wagę dziecka, aby uniknąć nadmiernego przyrostu masy ciała i otyłości. Dietetyk może pomóc w planowaniu posiłków. Poziom witaminy D należy sprawdzać okresowo,
• Fizjoterapia może pomóc w utrzymaniu funkcji mięśni i zapobieganiu sztywnieniu stawów (przykurczom). We wczesnych stadiach choroby, delikatne ćwiczenia (na przykład pływanie i inne ćwiczenia wykonywane w basenie) mogą pomóc w utrzymaniu aktywności mięśni,
• Ortezy nóg mogą pomóc w staniu i chodzeniu. Można okresowo wykonywać zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, w celu monitorowania skoliozy po utracie możliwości chodzenia,
• Zabieg chirurgiczny może pomóc skorygować przykurcze stawów, szczególnie kostki.

Leczenie DMD

Glikokortykoidy (prednizon lub deflazakort) są podstawowym lekiem na DMD i są na ogół oferowane chłopcom w wieku powyżej pięciu lat. Udowodniono, że glikokortykoidy znacznie zwiększają siłę, funkcję mięśni i czynność płuc. Ponadto, glikokortykoidy zmniejszają postęp skoliozy. Konieczne są regularne wizyty u lekarza, w celu monitorowania korzyści i potencjalnych skutków ubocznych leczenia glikokortykoidami. Efekty uboczne mogą obejmować zwiększenie masy ciała, obrzęk twarzy (znany jako zespół Cushinga), zmniejszenie wzrostu, osteoporozę, złamania kości długich i kręgów, trądzik, nadmierny porost włosów, objawy żołądkowo-jelitowe i zmiany w zachowaniu. W przypadku nadmiernego przyrostu masy ciała, dawkę można dostosować.

Metody leczenia inne niż glikokortykoidy nie zostały dokładnie zbadane ani nie udowodniono, że są skuteczne i bezpieczne. Lek o nazwie eteplirsen może być stosowany w leczeniu mniejszości pacjentów z DMD. Lek działa poprzez celowanie w część kodu genetycznego zwanego „eksonem 51” w genie DMD. Prowadzi to do zwiększonej produkcji dystrofiny, czyli białka z niedoborem DMD. Jednak pomimo jego zatwierdzenia przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w oparciu o zwiększoną produkcję dystrofin w mięśniach, nie jest pewne, czy eteplirsen poprawia funkcje motoryczne u osób z DMD. Ataluren, który jest zarejestrowany w Unii Europejskiej i Wielkiej Brytanii, jest lekiem doustnym, który może być stosowany w leczeniu mniejszości pacjentów z DMD, u których występują mutacje. Lek działa poprzez omijanie mutacji, która umożliwia produkcję funkcjonującego białka dystrofiny. Tam gdzie jest dostępny, ataluren jest opcją do leczenia pacjentów w wieku 2 lat i starszych. Jednak korzyści kliniczne atalurenu nie zostały ustalone.

Rokowanie

We wczesnych badaniach większość pacjentów z DMD umierała w wieku kilkunastu lat lub dwudziestu kilku lat w wyniku infekcji dróg oddechowych lub kardiomiopatii. Jednak późniejsze badania wykazały średni wiek przeżycia 35 lat. Tak więc wydaje się, że wraz z postępem opieki oddechowej i kardiologicznej poprawia się przeżycie chorych. Należy pamiętać, że ten wiek reprezentuje średnią dla wszystkich pacjentów z DMD. U poszczególnych pacjentów mogą wystąpić komplikacje we wcześniejszym lub późniejszym okresie życia.

Dystrofia mięśniowa Beckera

Wzór dziedziczenia dystrofii mięśniowej Beckera (BMD) jest taki sam jak dystrofii mięśniowej Duchenne’a (DMD), z nieprawidłowym genem przenoszonym przez matkę. Występuje głównie u chłopców. BMD jest również spowodowane problemami z genem dystrofiny, chociaż osoby z BMD często częściowo produkują dystrofinę. Nosicielki nieprawidłowego genu dystrofiny, który powoduje BMD, są podobne do nosicieli genu DMD. W porównaniu z DMD, wiek zachorowania u dzieci jest zwykle późniejszy, a objawy są zwykle łagodniejsze. Dzieci często mogą chodzić do około 16 roku życia lub dłużej, a niektórzy pacjenci nadal chodzą jako dorośli. Upośledzenie funkcji poznawczych jest mniej powszechne niż w przypadku dystrofii mięśniowej Duchenne’a. Podobnie, problemy z sercem nie są powszechne. Gdy wystąpią, mogą być cięższe u pacjentów z BMD niż u pacjentów z DMD. Postępowanie z pacjentami z BMD jest podobne jak w przypadku DMD. Pacjenci z BMD przeżywają trochę ponad 40 lat. Najczęstszą przyczyną śmierci jest niewydolność serca spowodowana kardiomiopatią.

Dystrofia mięśniowa Emery’ego-Dreifussa (EDMD)

Dystrofia mięśniowa Emery’ego-Dreifussa (EDMD) może być spowodowana wieloma wzorcami dziedziczenia. Może dotyczyć zarówno chłopców, jak i dziewcząt. Objawy osłabienia i utraty mięśni zwykle pojawiają się w ramionach między 10 a 20 rokiem życia. Następuje osłabienie mięśni nóg, a w niektórych przypadkach także łagodne osłabienie mięśni twarzy. Choroba ma tendencję do powolnego postępu. Przykurcze łokci i szyi są czasami pierwszą oznaką choroby. Często występuje również zajęcie serca, które może prowadzić do poważnych problemów z regulacją bicia serca.  EDMD jest zwykle diagnozowane na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych, wywiadu rodzinnego i testów genetycznych. Leczenie koncentruje się na zapobieganiu śmierci z powodu chorób serca. Rozrusznik serca może uratować życie pacjentom z arytmią, a fizjoterapia jest przydatna w zapobieganiu przykurczom.

Dystrofia miotoniczna

Dystrofia miotoniczna jest najczęstszą dystrofią mięśniową występującą u dorosłych. Może dotyczyć zarówno chłopców, jak i dziewcząt. Istnieją dwa typy genetyczne dystrofii miotonicznej, typ 1 i typ 2. Objawy zwykle pojawiają się w okresie dojrzewania lub dorosłości. Jednak w niektórych postaciach dystrofii miotonicznej typu 1 objawy dotykają noworodków lub pojawiają się w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie. Dystrofia miotoniczna wpływa na wiele układów ciała, powodując utratę i osłabienie mięśni, zwłaszcza mięśni twarzy, ramion i nóg. Ponadto, dystrofia miotoniczna może powodować problemy z sercem (takie jak blok serca), zaćmę, problemy z gruczołami i nieprawidłowe funkcjonowanie intelektualne. W niektórych przypadkach występują problemy ze stawami lub trudności w połykaniu. Nadmierną senność w ciągu dnia stwierdza się u około jednej trzeciej pacjentów z dystrofią miotoniczną.

Obserwuje się również miotonię lub opóźnione rozluźnienie mięśni po skurczach, ale ten problem zazwyczaj nie wymaga leczenia. W leczeniu dystrofii miotonicznej często stosuje się testy czynnościowe płuc, badania połykania i testy serca. Osoby z dystrofią miotoniczną są leczone w miarę rozwoju objawów. Ortezy nóg są często używane przy osłabieniu nóg i stóp. Przeciętna długość życia wydaje się być krótsza dla osób z dystrofią miotoniczną. Choroby układu oddechowego i serca są najczęstszymi przyczynami śmierci. Śmierci sercowej można zapobiec, wszczepiając rozrusznik serca lub stosując inne zabiegi.

Dystrofia mięśniowo-obręczowo-kończynowa (LGMD)

Dystrofia mięśniowo-obręczowo-kończynowa (LGMD) to grupa zaburzeń, które mają wiele wzorów dziedziczenia. Odnosi się do dystrofii, które dotyczą obręczy barkowej (lub obszaru otaczającego ramię), obręczy miednicy (obszaru otaczającego biodra) lub obu. Ból krzyża może być głównym objawem choroby. Wiek zachorowania waha się od wczesnego dzieciństwa do dorosłości. Postęp choroby jest zwykle powolny. Funkcjonowanie poznawcze (mózg) jest zwykle normalne. Jednak w niektórych postaciach LGMD, występuje zajęcie serca. Leczenie LGMD skupia się na zapobieganiu przykurczom. Ćwiczenia rozciągające są często zalecane po postawieniu diagnozy i są przydatne w zapobieganiu objawom niepełnosprawności.

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna (FSHD)

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna (FSHD) może wpływać na chłopców i dziewczęta. Zwykle postępuje powoli, ale jest niezwykle zmienna pod względem nasilenia i wieku wystąpienia. Zazwyczaj jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że ​​rodzic z chorobą ma 50% szans na przekazanie jej dziecku. W postaci niemowlęcej, objawy pojawiają się w ciągu pierwszych kilku lat życia. Większość dzieci w wieku dziecięcym potrzebuje wózka inwalidzkiego w wieku 9 lub 10 lat. Występuje głęboka słabość twarzy, niezdolność do zamykania oczu podczas snu, uśmiechania się lub okazywania innych wyrazów twarzy. Osłabienie szybko postępuje, obejmując barki i biodra. Może występować wyraźne osłabienie nadgarstka lub kostki.

Dzieci z wczesnym początkiem FSHD mogą mieć padaczkę, obniżoną sprawność umysłową i poważną utratę słuchu. W klasycznej postaci, objawy zwykle pojawiają się między 20 a 30 rokiem życia. Postęp choroby jest powolny, a długość życia jest prawie normalna. Początkowo, zaangażowane są mięśnie twarzy, niezdolność do całkowitego zamykania oczu, uśmiechania się lub gwizdania. Na twarzy może pojawić się grymas. Osłabienie mięśni twarzy może być łagodne i może utrzymywać się przez wiele lat. Zwykle zajęte są mięśnie ramion i górnej części rąk. W niektórych przypadkach, choroba szybko postępuje w wieku średnim, prowadząc do znacznej niepełnosprawności. Mogą wystąpić problemy ze wzrokiem lub słuchem. U niektórych pacjentów może dojść do zaburzeń rytmu serca.

Wrodzona dystrofia mięśniowa

Wrodzona dystrofia mięśniowa (CMD) odnosi się do grupy dystrofii mięśniowych, które są widoczne po urodzeniu. Istnieje kilka typów, w tym postać klasyczna, typ Fukuyama (obserwowany głównie w Japonii), CMD Ullricha, CMD z niedoborem merozyny lub dodatnim wynikiem merozyny, zespół Walkera-Warburga i choroba mięśnia oka i mózgu. Objawy CMD są zwykle widoczne po urodzeniu i obejmują brak siły mięśni, liczne przykurcze stawów (artrogrypoza), a czasami nieprawidłowości oka i mózgu.

Jak dystrofia mięśniowa wpływa na życie chorego?

Wiele dzieci i dorosłych z dystrofią mięśniową może prowadzić aktywne życie. Jednakże, rozpoznanie dystrofii mięśniowej może być przytłaczające dla rodzica i dziecka. Wsparcie i edukacja ze strony pracowników służby zdrowia i organizacji społecznych może pomóc rodzinie w zapewnieniu dziecku jak najlepszej opieki. Rodzice często nie są pewni, jak rozmawiać z dzieckiem o dystrofii mięśniowej. Ponieważ w większości przypadków jest to choroba powoli postępująca, rodzice nie są zobowiązani do omawiania długoterminowych rokowań swojego dziecka, dopóki dziecko nie osiągnie wystarczającej dojrzałości, aby zrozumieć konsekwencje diagnozy. Większość dzieci rozumie pojęcie śmierci przed ukończeniem siódmego roku życia, ale dzieci chcą i zasługują na poznanie podstawowych informacji na temat ich choroby i terapii wcześniej. W końcowych stadiach choroby, nastolatki i młodzi dorośli mogą chcieć uczestniczyć w procesach decyzyjnych dotyczących opieki nad nimi.