Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19

Niektórzy pacjenci z przewlekłą chorobą przewodu pokarmowego mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia cięższego przebiegu zakażenia COVID-19. Potencjalne czynniki ryzyka u tych pacjentów obejmują: przewlekłą chorobę zapalną, choroby współistniejące (np. cukrzycę) oraz stosowanie glikokortykoidów.  Nie jest jasne, czy stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia COVID-19. Przeczytaj poniższy artykuł, aby dowiedzieć się jakie są możliwe zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z  COVID-19.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Czynniki ryzyka zakażenia COVID-19

W badaniu przekrojowym obejmującym 86 602 osób, 53 130 z nich zgłosiło wcześniejsze bóle brzucha, refluks żołądkowy, zgagę i zwracanie pokarmu. Część osób stosowała antagonisty receptora H2 i inhibitory pompy protonowej. Spośród badanych, 3386 osób (6,4%) miało pozytywny wynik testu w kierunku COVID-19. Pacjenci, którzy zgłaszali stosowanie inhibitorów pompy protonowej, częściej mieli dodatni wynik testu na COVID-19. Stosowanie H2RA nie wiązało się ze wzrostem ryzyka. Należy przeprowadzić kolejne badania, aby potwierdzić te wyniki.

W przypadku pacjentów z NZJ, wstępne dane sugerują, że częstość występowania COVID-19 u tych pacjentów nie jest wyższa. Jednakże,  stosowanie glikokortykoidów, z wyłączeniem terapii anty-TNF, może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.

Przewód pokarmowy może być podatny na zakażenie SARS-CoV-2, ze względu na występujące w jelicie receptory enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2) o dużej ekspresji. ACE2 jest receptorem wirusa SARS-CoV-2, a objawy ze strony układu pokarmowego związane z zakażeniem, mogą być spowodowane bezpośrednim atakiem wirusa. Ich przyczyną może być także uszkodzenie tkanek i narządów, w wyniku odpowiedzi immunologicznej. Barwienie próbek tkanek u pacjentów z COVID-19 wykazało, że obszary dodatnie były rozmieszczone głównie w cytoplazmie komórek nabłonka żołądka i jelit. Znajdowały się także na rzęskach komórek nabłonka gruczołowego. Ponadto, wirusowe białko nukleokapsydu wykryto w cytoplazmie komórek nabłonka gruczołowego żołądka, dwunastnicy i odbytnicy. Zrozumienie patogenezy chorób przewodu pokarmowego związanych z wirusem SARS-CoV-2 wymaga czasu i odpowiednich badań. Wpływ zakażenia na istniejące przewlekłe zaburzenia przewodu pokarmowego pozostaje niepewny.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Obraz kliniczny i diagnoza

Obraz kliniczny zaostrzenia objawów niektórych chorób przewodu pokarmowego może przypominać zakażenie COVID-19. Do takich chorób należą na przykład choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroby objawiające się biegunką, nudnościami, wymiotami i/lub jadłowstrętem. Dlatego, w przypadku pacjentów z istniejącą diagnozą przewlekłej choroby przewodu pokarmowego, lekarze powinni dokładnie ocenić objawy. Należy stwierdzić, czy objawy są związane z zaostrzeniem choroby czy z potencjalnym zakażeniem COVID-19.

Objawy trawienne

Pacjenci z COVID-19 zwykle mają gorączkę i objawy ze strony układu oddechowego. Jednakże, objawy ze strony przewodu pokarmowego były często zgłaszane u pacjentów, u których zdiagnozowano COVID-19. W badaniu obejmującym 318 dorosłych hospitalizowanych z powodu COVID-19, 195 pacjentów (61%)  przynajmniej jeden objaw ze strony przewodu pokarmowego. Najczęściej zgłaszanymi objawami były: jadłowstręt u 110 pacjentów (35%), biegunka u 107 pacjentów (34%), a nudności u 84 pacjentów (26%). Podobnie było w innym badaniu przeprowadzonym u 204 pacjentów z COVID-19. U 103 pacjentów (51%) pojawił się przynajmniej jeden objaw ze strony układu pokarmowego.  Najczęściej zgłaszanymi objawami były jadłowstręt i biegunka.

Niektórzy pacjenci z COVID-19 prezentowali objawy ze strony przewodu pokarmowego, które poprzedzały rozwój objawów ze strony układu oddechowego. Na przykład, w badaniu u 1141 pacjentów z COVID-19, 183 pacjentów (16%) miało objawy ze strony przewodu pokarmowego.  Należały do nich: biegunka, nudności i wymioty. Nie pojawiły się dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Ograniczone dane sugerują, że objawy biegunki u pacjentów z COVID-19 były związane z obecnością RNA wirusa w stolcu. W badaniu z udziałem 84 pacjentów z SARS-CoV-2, próbki kału od pacjentów z biegunką wykazywały wyższe wskaźniki wykrywalności RNA wirusa (69% kontra 17%).

Obraz kliniczny COVID-19 może obejmować objawy ze strony wątroby, takie jak ostre zapalenie wątroby i nieprawidłowe wyniki testów biochemicznych wątroby.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Kiedy wykonywać testy na COVID-19 u pacjentów z objawami ze strony przewodu pokarmowego?

Rozpoznanie COVID-19 pojawia się przede wszystkim u pacjentów z gorączką i objawami ze strony układu oddechowego, takimi jak kaszel czy duszności. Inne stałe objawy obejmują bóle mięśni, biegunkę i zaburzenia węchu i/lub smaku.

W przypadku pacjentów z objawami ze strony przewodu pokarmowego, zaleca się wykonanie badania na obecność COVID-19 w następujących przypadkach:

• U pacjentów hospitalizowanych z nowymi objawami ze strony przewodu pokarmowego,
• W przypadku pacjentów ambulatoryjnych z nowymi objawami ze strony przewodu pokarmowego utrzymującymi się przez ponad 48 godzin,
• U chorych z rozpoznaną chorobą przewodu pokarmowego (np. chorobą Leśniowskiego-Crohna), z objawami wskazującymi na zaostrzenie choroby (np. biegunką, wymiotami).

U niewielkiej liczby pacjentów, objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak biegunka, mogą być objawem głównym. Mogą także poprzedzać rozwój objawów ze strony układu oddechowego. Chociaż rozpoznanie COVID-19 można podejrzewać na podstawie objawów, nalezy rozważyć dodatkowe czynniki. Na decyzję o wykonaniu badania powinna wpływać lokalizację geograficzną pacjenta, ryzyko narażenia i dostępność testów.

Dodatkowo, badania kału w celu wykluczenia zakażenia Clostridioides difficile można przeprowadzić u pacjentów z biegunką. Nalezy je przeprowadzić u chorych, którzy są zagrożeni infekcją lub którzy mogą wymagać zastosowania leków przeciwbiegunkowych, w celu opanowania objawów.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Jakie jest ryzyko powikłań?

U krytycznie chorych pacjentów z COVID-19, odnotowano kilka powikłań żołądkowo-jelitowych. Badanie u 184 pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) wykazało, że pacjenci z ARDS związanym z COVID-19, mieli wyższy odsetek powikłań żołądkowo-jelitowych, w porównaniu z grupą z ARDS bez COVID-19. Zakażenie COVID-19 było związane z wyższymi wskaźnikami niedrożności jelit, niedokrwieniem jelit i podwyższonymi poziomami aminotransferazy. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić te ustalenia i wyjaśnić mechanizmy patofizjologiczne stojące za tymi powikłaniami.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Jak wygląda leczenie?

Ogólne strategie zmniejszania ryzyka zakażenia

Środki zapobiegawcze, mające na celu zmniejszenie narażenia na zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 obejmują:

• Ogólne środki zapobiegawcze, takie jak higiena rąk i dystans społeczny,
• Korzystanie z teleporad, w celu bieżącego leczenia chorób,
• Zmniejszoną częstotliwość rutynowych badań laboratoryjnych i obrazowych, gdy ryzyko choroby uważa się za niskie,
• Opóźnianie niechirurgicznych zabiegów endoskopowych (np. badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego),
• Korzystanie z mniejszych laboratoriów, poza terenem większych placówek opieki zdrowotnej,
• W przypadku pacjentów ze stabilną chorobą i bez rozpoznania lub podejrzenia COVID-19, kontynuowanie ustalonego schematu leczenia, w celu uniknięcia zaostrzenia choroby,
• W przypadku pacjentów przyjmujących glikokortykoidy, nie należy nagle przerywać leczenia, ale stosować je w najmniejszej możliwej dawce. Takie postępowanie jest ważne, w celu opanowania choroby podstawowej, niezależnie od ekspozycji na COVID-19 lub statusu zakażenia u pacjenta.

Leczenie objawów związanych z infekcją wirusową

W leczeniu objawowym biegunki zakaźnej, lek przeciwbiegunkowy loperamid można stosować w początkowej dawce 4 mg i w maksymalnej dawce dobowej 16 mg u pacjentów bez gorączki, krwawych stolców lub czynników ryzyka zakażenia Clostridioides difficile.

W przypadku pacjentów z objawami zapalenia żołądka i jelit (np. nudnościami, wymiotami), leki przeciwwymiotne mogą często pomóc złagodzić objawy. Dodatkowo, można stosować inne środki wspomagające, w tym doustne lub dożylne nawadnianie.

Leczenie objawowe symptomów ze strony przewodu pokarmowego może zmniejszyć ryzyko powikłań, takich jak zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia) lub niedokrwienie okrężnicy, związane ze zmniejszeniem objętości krwi.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Nieswoiste zapalenie jelit

Uwagi diagnostyczne związane z pandemią

W przypadku pacjentów z objawami nieswoistego zapalenia jelit (NZJ; np. biegunka), którzy są również narażeni na COVID-19, ocena obejmuje test w kierunku COVID-19, badanie stolca, w celu wykluczenia infekcji i ocenę markerów stanu zapalnego (białko C-reaktywne, kalprotektynę w kale). Jednakże, u pacjentów z koronawirusem SARS-CoV-2, niespecyficzne markery zapalne (np. białko C-reaktywne), mogą być podwyższone z powodu COVID-19, a nie na skutek zapalenia jelit.

Jeśli wskaźniki badania kału (np. kalprotektyna, laktoferyna) nie są podwyższone, ocena endoskopowa nie jest konieczna, ponieważ ujemne wyniki testu wskazują na brak aktywnego zapalenia jelit. U większości pacjentów z ustalonym rozpoznaniem nieswoistego zapalenia jelit, podwyższone poziomy markerów stanu zapalnego w kale wraz z typowymi objawami aktywnej choroby (np. biegunka) przy braku zakażenia, są wystarczające do rozpoczęcia leczenia.

Pilna ocena endoskopowa jest zarezerwowana dla chorych, u których wyniki zmienią przebieg leczenia. Na przykład, u pacjentów z podejrzeniem ostrego ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita zaleca się podanie glikokortykoidów dożylnie. Pacjenci zazwyczaj nadal wymagają co najmniej endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego i biopsji, aby potwierdzić diagnozę i wykluczyć inne stany, np. zakażenie wirusowe.

Dostosowanie leków

Dostosowanie schematów leczenia u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19 powinno być zindywidualizowane. Postępowanie należy wybrać na podstawie przebiegu zakażenia. Należy także wziąć pod uwagę inne choroby współistniejące oraz przyjmowane leki i ryzyko nawrotu choroby. Celem dostosowania leków jest zmniejszenie immunosupresji podczas aktywnej infekcji wirusowej, aby zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z COVID-19 (np. zapalenia płuc).

Wskazania dotyczące pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit w remisji obejmują:

Leczenie, które można kontynuować bez przerwy:

• Budezonid,
• Aminosalicylany, w tym sulfasalazynę,
• Miejscowe leczenie doodbytnicze (np. miejscowy glikokortykoid),
• Antybiotyki.

Terapie, które mogą wymagać tymczasowego dostosowania:

Ogólnoustrojowe glikokortykoidy

Podejście do dostosowania glikokortykoidów zależy od przebiegu COVID-19. Dla pacjentów z łagodnym przebiegiem zakażenia, należy zmniejszyć dawkę ogólnoustrojowego glikokortykoidu (np. dawkę prednizonu do <20 mg dziennie) lub przejść na doustny budezonid. Chociaż ogólnoustrojowe glikokortykoidy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia i są potencjalnym czynnikiem ryzyka rozwoju ciężkiego przebiegu COVID-19, nagłe przerwanie leczenia nie jest możliwe. Pacjenci powinni otrzymywać najniższą wymaganą dawkę leku przez możliwie jak najkrótszy czas, niezbędny do zminimalizowania działań niepożądanych. Dla pacjentów, u których występuje ciężki przebieg COVID-19, należy kontynuować podawanie glikokortykoidów, bez zmniejszania dawki. Decyzja o kontynuowaniu stosowania glikokortykoidów jest oparta na danych sugerujących, że małe dawki deksametazonu, odgrywają rolę w leczeniu ciężkiego COVID-19.

Immunomodulatory

Należy stosować tiopuryny (tj. azatioprynę, 6-merkaptopurynę) i metotreksat u pacjentów z aktywnymi objawami COVID-19, aż objawy ustąpią.

Tofacytynib

Należy rozważyć wstrzymanie lub zmniejszenie dawki tofacytynibu (np. 5 mg dwa razy dziennie) u pacjentów z objawami COVID-19, aż objawy ustąpią. Tofacytynib jest związany ze zwiększonym ryzykiem innych infekcji wirusowych (np. zakażenia półpaścem), a jego mechanizm działania polega na hamowaniu czynności limfocytów T.

Leki biologiczne

Warto rozważyć opóźnienie wdrożenia leków biologicznych u pacjentów z czynnymi objawami COVID-19, do czasu ustąpienia objawów. Tego rodzaju leki mogą obejmować na przykład leki anty-TNF, ustekinumab lub wedolizumab.

Wznowienie terapii

Optymalny czas na wznowienie leczenia immunosupresyjnego po zakażeniu SARS-CoV-2 nie został jeszcze dokładnie ustalony. ​Leki można ponownie wdrożyć po ustąpieniu objawów. Nadal istnieją ograniczone dane dotyczące wyników leczenia u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i zakażeniem SARS-CoV-2.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Wskazania do endoskopii

Podczas pandemii COVID-19, zabiegi endoskopowe, które nie są pilne, są odraczane, w celu ograniczenia przenoszenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Ważne jest zachowanie środków ochrony osobistej. Liczba badań i zabiegów jest ograniczana, aby zarezerwować zasoby kliniczne na zarządzanie pacjentami z COVID-19. Decyzje o przeprowadzeniu zabiegów endoskopowych i niezbędne protokoły są oparte na przepisach krajowych, lokalnych i instytucjonalnych.

Podejście do leczenia niektórych pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego lub chorobami wątroby i dróg żółciowych, zostało zmodyfikowane z powodu pandemii COVID-19.

Wczesne doniesienia sugerują, że krwawienie z przewodu pokarmowego jest częstym wskazaniem do konsultacji gastroenterologicznej podczas pandemii COVID-19. Opracowywane są strategie stosowania leków i opóźniania oceny endoskopowej. W ramach leczenia dla pacjentów z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego niezwiązanego z żylakami, zaleca się ciągłe dożylne podawanie inhibitorów pompy protonowej, leki przeciwwymiotne i optymalizację stanu krzepnięcia krwi. W przypadku większości pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ocenę endoskopową można początkowo opóźnić, a następnie przeprowadzić ambulatoryjnie, po ustąpieniu ostrej choroby.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z COVID-19 – Streszczenie i zalecenia

Pacjenci z COVID-19 zwykle mają gorączkę i objawy ze strony układu oddechowego. Jednakże, u pacjentów, u których zdiagnozowano COVID-19, pojawiają się także objawy żołądkowo-jelitowe (np. jadłowstręt, biegunka, nudności).

Zaleca się testy na obecność COVID-19 u następujących pacjentów, nawet przy braku objawów ze strony układu oddechowego:

• Hospitalizowani pacjenci z początkiem objawów ze strony przewodu pokarmowego,
• Pacjenci ambulatoryjni z nowymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, utrzymującymi się przez ponad 48 godzin,
• Pacjenci z chorobą przewodu pokarmowego (np. chorobą Leśniowskiego-Crohna) i objawami wskazującymi na zaostrzenie choroby (np. biegunką, wymiotami).

W przypadku pacjentów z objawami nieswoistego zapalenia jelit (NZJ; np. biegunka), którzy są również zagrożeni COVID-19, ocena obejmuje test w kierunku COVID-19, badania stolca, w celu wykluczenia infekcji jelitowych i ocenę markerów stanu zapalnego (np. kalprotektyny w kale).

Pacjenci z nieswoistym zapaleniem jelit w remisji, powinni kontynuować leczenie podtrzymujące. Przerwanie leczenia podtrzymującego może wiązać się z nawrotem choroby. To z kolei, może prowadzić do hospitalizacji i/lub leczenia glikokortykoidami oraz może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.