Chłoniak grudkowy

Co to jest chłoniak grudkowy?

Chłoniak to rak limfocytów, czyli rodzaju białych krwinek. Limfocyty krążą w organizmie poprzez sieć zwaną układem limfatycznym, która obejmuje szpik kostny, śledzionę, grasicę i węzły chłonne. Narządy i naczynia układu limfatycznego współpracują ze sobą, wytwarzając i przechowując komórki zwalczające infekcje. Istnieją dwa główne typy chłoniaków, które obejmują chłoniaka Hodgkina i chłoniaka nieziarniczego (w tym chłoniak grudkowy).

• Chłoniak Hodgkina (HL),
• Chłoniak nieziarniczy (NHL), który jest najczęstszym typem chłoniaka. Jedną z postaci NHL jest chłoniak grudkowy. W przeciwieństwie do niektórych innych postaci NHL, chłoniak grudkowy zwykle rozwija się powoli i może nie wymagać leczenia przez wiele lat.

Poniższy artykuł zawiera przegląd czynników ryzyka, klasyfikację, objawy i informacje na temat leczenia chłoniaka grudkowego.

Chłoniak grudkowy – Jakie są czynniki ryzyka choroby?

Wiek, płeć i pochodzenie etniczne wpływają na prawdopodobieństwo rozwoju chłoniaka grudkowego. Chłoniaka grudkowego diagnozuje się nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn. Co więcej, choroba rzadziej występuje u osób pochodzenia azjatyckiego lub afrykańskiego niż u osób z innych grup etnicznych. Niemal każdy, u pacjent z diagnozą chłoniaka grudkowego jest osobą dorosłą, a średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 65 lat. Chłoniak grudkowy nie jest chorobą dziedziczną. Rodzeństwo i dzieci osób z chłoniakiem grudkowym nie mają istotnie zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby.

Jakie objawy daje chłoniak grudkowy?

Początkowe objawy chłoniaka grudkowego obejmują bezbolesny obrzęk jednego lub więcej węzłów chłonnych, szczególnie w okolicy szyi, pod pachą lub w pachwinie. Często, osoby z chłoniakiem grudkowym skarżą się na obrzęk węzłów chłonnych przez długi czas. Ich rozmiar może kilkakrotnie zwiększać się i zmniejszać, zanim pacjent trafi na wizytę do lekarza. U niektórych osób z chłoniakiem grudkowym rozwijają się duże guzy w jamie brzusznej. Mogą one nie powodować żadnych objawów, ale mogą blokować normalny przepływ w układzie pokarmowym, moczowym lub w naczyniu krwionośnym.

Chłoniak grudkowy – diagnostyka i stadia choroby

Rozpoznanie chłoniaka grudkowego potwierdza się poprzez usunięcie całości lub części powiększonego węzła chłonnego, w celu zbadania jego komórek pod mikroskopem, czyli procedury zwanej biopsją. Po potwierdzeniu diagnozy, wykonywane są dodatkowe badania, aby uzyskać więcej informacji o stopniu, w jakim choroba rozprzestrzeniła się w organizmie. Wyniki tych testów pomogą określić najskuteczniejszy sposób leczenia. 

Historia i badanie fizykalne

Dokładny wywiad i badanie fizykalne pomogą określić zakres choroby. Badanie przedmiotowe może ujawnić obrzęk węzłów chłonnych w różnych lokalizacjach.

Badania etapowe

Dostępnych jest wiele testów pomagających określić, które obszary ciała zostały dotknięte chłoniakiem grudkowym. Badania, które można wykonać, obejmują:

• Badania krwi,
• Biopsję szpiku kostnego (pobranie do analizy małej próbki tkanki ze szpiku kostnego – gąbczastego obszaru w środku dużych kości),
• Badanie tomografii komputerowej,
• Badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).

Stadia choroby

W kryteriach oceny stadiów choroby zwraca się uwagę na poszczególne kwestie:

Regiony węzłów chłonnych – Obszar węzłów chłonnych i otaczająca je tkanka. Przykłady obejmują węzły chłonne szyjne, węzły pachowe, węzły pachwinowe lub śródpiersia w klatce piersiowej.

Struktury chłonne – Narządy lub struktury, które są częścią układu limfatycznego, takie jak węzły chłonne, śledziona i grasica.

Przepona – Duży mięsień oddzielający klatkę piersiową od jamy brzusznej. 

Grupowanie – Podział na stadia polega na podzieleniu chorych na grupy na podstawie tego, ile układu limfatycznego jest zajętego nowotworem w momencie diagnozy. Pomaga to określić rokowanie pacjenta i wybrać odpowiednią opcje leczenia.

Stadia chłoniaka definiuje się następująco:

I – Zajęty jest tylko jeden region węzłów chłonnych lub tylko jedna struktura chłonna.

II – Zajęte są dwa lub więcej regionów węzłów chłonnych lub struktur węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony.

III – Zajęte są regiony lub struktury węzłów chłonnych po obu stronach przepony.

IV – Występuje powszechne zajęcie wielu narządów lub tkanek innych niż węzły chłonne, takie jak szpik kostny.

Kiedy lekarze ustalają stadium choroby, przypisują również literę A lub B wskazującą, czy występuje gorączka, utrata masy ciała lub nocne poty. „A” oznacza, że ​​te objawy nie występują. „B” oznacza, że ​​wyżej wymienione objawy są obecne. Na przykład, osoba z chorobą w stadium IB ma oznaki nowotworu w jednym regionie węzłów chłonnych i ma powyższe objawy.

Chłoniak grudkowy – Jakie są prognozy u chorych?

Progresja chłoniaka grudkowego jest różna u każdego pacjenta, w zależności od szybkości wzrostu guza i zajęcia innych narządów. Czasami osoby z chłoniakiem grudkowym nie mają objawów przez wiele lat i nie wymagają leczenia. U innych osób może być konieczne leczenie objawów. Przykłady objawów, które mogą prowadzić do leczenia obejmują gorączkę, nocne poty, utratę masy ciała, ból, zablokowanie narządów, niedokrwistość lub inne zmiany w morfologii krwi. Niektóre przypadki chłoniaka grudkowego zachowują się lub przekształcają się w bardziej agresywną postać chłoniaka, na przykład rozlany chłoniak z dużych komórek B, który rośnie szybciej i wymaga bardziej intensywnego leczenia.

Chłoniak grudkowy – Jak go leczyć?

Leczenie chłoniaka grudkowego zależy od objawów u danej osoby, agresywności guza, wieku i ogólnego stanu zdrowia chorego. Większość osób z chłoniakiem grudkowym ma już rozległą chorobę w momencie diagnozy. Nie jest jasne, czy osoby te można wyleczyć standardowym leczeniem. Leczenie zwykle koncentruje się na łagodzeniu objawów i opóźnianiu nawrotu. Ponieważ chłoniak grudkowy rozwija się powoli, rozwój choroby może zająć wiele lat. W tym czasie, leczenie może nie być potrzebne. Wczesne leczenie nie zawsze wydłuża przeżycie, jeśli dana osoba nie ma objawów, a choroba nie wpływa na narządy. Dlatego, często zaleca się ścisłą obserwację. Cechy choroby, które mogą wymagać leczenia, obejmują co najmniej jeden z poniższych:

• Stopniowe powiększanie się węzłów chłonnych,
• Gorączkę, utratę masy ciała lub nocne poty,
• Małą liczbę krwinek.

Osoby z chorobą bez tych cech są zwykle wymagają monitorowania za pomocą okresowych badań fizykalnych i badań krwi.

Choroba I stopnia

Niektóre osoby z chłoniakiem grudkowym I stopnia można leczyć samą radioterapią. Takie podejście może wyleczyć około połowę pacjentów.

Radioterapia

Radioterapia wykorzystuje wiązki wysokoenergetyczne do spowolnienia lub zatrzymania wzrostu komórek nowotworowych i jest podawana w rejon zajętych węzłów chłonnych. Terapię należy podawać w małych dawkach dziennych przez okres kilku tygodni, aby zminimalizować skutki uboczne. Liczba tygodni leczenia zależy od ilości podawanego promieniowania.

Choroba w stadium II do IV

Istnieje wiele opcji leczenia dla osób z chłoniakiem grudkowym w stadium II do IV. Wybór metody leczenia uzależniony jest od preferencji pacjenta i tego jak szybko potrzebne jest leczenie (w przypadku zaburzenia czynności narządów przez chłoniaka grudkowego). Osoby z chorobą w stadium II do IV są na ogół najpierw leczone chemioterapią z dodatkiem przeciwciał anty-CD20. Najczęściej stosowanymi przeciwciałami są rytuksymab i obinutuzumab, które wybiórczo celują w komórki guza. W przypadku osób starszych, które mają objawy, ale nie mają objawów dysfunkcji narządów, można zalecić leczenie samym rytuksymabem.

Osoby z chłoniakiem grudkowym, którego rozmiary zmniejszają się po leczeniu chemioterapią, mogą wybrać dalsze leczenie przeciwciałami jako terapię podtrzymującą. Terapia podtrzymująca opóźnia progresję chłoniaka, ale nie poprawia przeżycia. Przeszczepy komórek macierzystych (szpiku kostnego) i radioimmunoterapia są zarezerwowane dla osób z nawrotami choroby. Nowo opracowane leki w leczeniu chłoniaka grudkowego są najczęściej przeznaczone dla osób z nawrotami choroby, chociaż można je zastosować jako terapię początkową w wybranych przypadkach.

Przeciwciała anty-CD20

Są to leki, które działają na określone białko (CD20) znajdujące się na powierzchni komórek nowotworowych. Najczęściej stosowanymi przeciwciałami anty-CD20 są rytuksymab  i obinutuzumab. W tej kategorii wyróżniamy również inne leki. Przeciwciało anty-CD20 jest często łączone z chemioterapią. Ponieważ przeciwciała anty-CD20 najlepiej celują w komórki rakowe, mają przewagę nad innymi terapiami przeciwnowotworowymi, takimi jak chemioterapia, która atakuje wszystkie szybko rosnące komórki. Z terapiami przeciwciałami anty-CD20 wiąże się zwykle mniej skutków ubocznych i długoterminowego ryzyka niż w przypadku tradycyjnej chemioterapii.

Chemioterapia

Leczenie odnosi się do stosowania leków, w celu zatrzymania lub spowolnienia wzrostu komórek rakowych. Chemioterapia działa poprzez zakłócanie zdolności szybko rosnących komórek (takich jak komórki rakowe) do podziału lub namnażania. Ponieważ większość normalnych komórek osoby dorosłej nie dzieli się ani nie namnaża aktywnie, chemioterapia nie wpływa na nie. Jednakże, szpik kostny (w którym powstają komórki krwi), mieszki włosowe i wyściółka przewodu pokarmowego rosną. Skutki uboczne leków stosowanych w chemioterapii są związane jej z wpływem na wyżej wymienione i inne zdrowe tkanki.

Lek chemioterapeutyczny lub połączenie leków określa się jako schemat leczenia. Schematy w początkowym leczeniu chłoniaka grudkowego są zwykle podawane dożylnie w cyklach. Cykl chemioterapii odnosi się do czasu potrzebnego na podanie leków i czasu potrzebnego na regenerację organizmu. Na przykład, typowy schemat chemioterapii to jednogodzinna dożylna infuzja chemioterapii podawana dwa dni z rzędu i powtarzana co cztery tygodnie. Ten czterotygodniowy okres to jeden cykl terapii. Gdyby ten schemat powtórzono w sumie przez sześć cykli, ukończenie go zajęłoby sześć miesięcy.

Nowatorskie środki

U większości osób z chłoniakiem grudkowym dochodzi do wielokrotnych nawrotów choroby. W pewnym momencie w przebiegu choroby, pacjent prawdopodobnie będzie leczony wieloma dostępnymi lekami. Dostępnych jest kilka nowszych leków do leczenia chłoniaka grudkowego, które nie są tradycyjnymi lekami chemioterapeutycznymi. Nowe środki specjaliści najczęśćiej wybierają dla osób z nawrotami choroby, chociaż niektóre mogą działać jako terapia początkowa w wybranych sytuacjach. Nowatorskie środki, które można stosować w leczeniu chłoniaka grudkowego, obejmują lenalidomid, idelalizyb, kopanlizyb, duvelisib i tazemetostat. 

Radioimmunoterapia

Radioimmunoterapia (RIT) wykorzystuje przeciwciała do dostarczania promieniowania do komórek nowotworowych. Zmniejsza to ilość promieniowania dostarczanego do zdrowych tkanek. Jednak podawanie RIT jest kłopotliwe i istnieją potencjalnie poważne krótko- i długoterminowe skutki uboczne leczenia. W rezultacie, tą formę terapiileakrze wybierają znacznie rzadziej niż inne opcje leczenia. 

Przeszczep komórek macierzystych

Przeszczep komórek macierzystych, zwany także przeszczepem szpiku kostnego lub przeszczepem krwiotwórczych komórek macierzystych, jest na ogół  dla osób, u których po leczeniu wykryto nawrót chłoniaka.

Chłoniak grudkowy – Prognoza u chorych

Osoby z chłoniakiem grudkowym w stadium I można wyleczyć za pomocą radioterapii. Dla osób z chorobą w stadium II, III lub IV, średni czas przeżycia jest dłuższy niż 20 lat. Większość przypadków chłoniaka grudkowego można wyleczyć za pomocą obecnie dostępnych terapii. Naukowcy opracowali sposób oszacowania prawdopodobnego czasu przeżycia osoby z chłoniakiem na podstawie FLIPI. Wskaźnik ten uwzględnia pięć czynników wpływających na rokowanie. Indeks może również pomóc lekarzom określić, kto odniesie korzyści z określonych metod chemioterapii. Pięć czynników składających się na FLIPI to:

• Wiek powyżej 60 lat,
• Choroba w III lub IV stopniu zaawansowania,
• Mała liczba czerwonych krwinek,
• Więcej niż cztery zajęte obszary węzłów chłonnych,
• Poziom dehydrogenazy mleczanowej wyższy niż normalnie (dehydrogenaza mleczanowa to białko występujące we krwi, którego poziom wzrasta po uszkodzeniu tkanek).

Podsumowując, im więcej czynników ryzyka występuje u pacjenta, tym gorsze rokowanie.