Menu
Brak produktów w koszyku.

Przeszczep szpiku kostnego

Co to jest przeszczep szpiku kostnego?

 

Przeszczep szpiku kostnego, zwany również przeszczepem komórek macierzystych stosuje się w celu leczenia różnych schorzeń i nowotworów.

 

Funkcja hematopoetycznych (krwiotwórczych) komórek macierzystych

 

Szpik kostny to miękki, gąbczasty obszar w środku niektórych większych kości ciała. Wytwarza on komórki krwi, takie jak krwinki czerwone, krwinki białe i płytki krwi. Wszystkie komórki układu odpornościowego wytwarza również szpik kostny. Te komórki rozwijają się z komórek znajdujących się w szpiku kostnym, zwanych krwiotwórczą komórką macierzystą. Organizm jest w stanie kierować komórkami macierzystymi, aby przekształcić je w składniki krwi potrzebne w danym momencie. Jest to bardzo aktywny proces, w którym szpik kostny produkuje miliony różnych komórek co godzinę. Większość komórek macierzystych pozostaje w szpiku, dopóki nie zostaną przekształcone w dojrzałe krwinki, które wedrują do krwiobiegu, gdzie pełnią określone funkcje, takie jak przenoszenie tlenu, ochrona przed infekcją i wspomaganie krzepnięcia krwi. We krwi można znaleźć niewielką liczbę komórek macierzystych, co pozwala na ich pobranie w określonych okolicznościach. Można zastosować różne strategie, aby zwiększyć liczbę hematopoetycznych komórek macierzystych we krwi przed pobraniem.

 

Przeszczep komórek

 

Niektóre z najbardziej skutecznych metod leczenia nowotworu, takie jak chemioterapia i radioterapia, są toksyczne dla szpiku kostnego. Ogólnie rzecz biorąc, im wyższa jest dawka terapeutyczna, tym bardziej toksyczny jest wpływ na szpik kostny. Podczas przeszczepiania komórek krwiotwórczych podaje się pacjentowi bardzo duże dawki chemioterapii lub radioterapii, których celem jest zabicie komórek nowotworowych, które mogą być oporne na bardziej standardowe dawki chemioterapii. Niestety, niszczy to również normalne komórki szpiku kostnego, w tym komórki macierzyste. Po zabiegu konieczne jest ponowne wprowadzenie lub przeszczepienie zdrowych komórek macierzystych. Przeszczepione komórki przywracają następnie proces produkcji krwinek w szpiku kostnym. W niektórych sytuacjach, można zastosować zmniejszone dawki promieniowania lub chemioterapii, które nie niszczą całkowicie szpiku kostnego. Komórki do przeszczepu można pobrać ze szpiku kostnego lub sporadycznie z krwi pępowinowej od zdrowego noworodka.

 

Przeszczep szpiku kostnego – Jakie rodzaje przeszczepu wyróżniamy?

 

Istnieją dwa główne typy przeszczepów komórek hematopoetycznych: autologiczne i allogeniczne. Można wyróżnić także przeszczep o charakterze mieloblacyjnym.

 

  • Przeszczep autologiczny – W przypadku przeszczepu autologicznego, lekarz pobiera krwiotwórcze komórki macierzyste od pacjenta przed podaniem wysokiej dawki chemioterapii lub radioterapii. Następnie, zamraża je i przechowywuje do późniejszego wykorzystania. Po zakończeniu chemioterapii lub radioterapii komórki rozmraża się i przekazuje pacjentowi.
  • Przeszczep allogeniczny – W przeszczepie allogenicznym, krwiotwórcze komórki macierzyste pochodzą od dawcy, najlepiej brata lub siostry o podobnym składzie genetycznym. Jeśli nie ma odpowiednio dobranego rodzeństwa pod względem genetycznym, dawcą może zostać osoba niespokrewniona o podobnym składzie genetycznym. W pewnych okolicznościach, dawcą może zostać rodzic lub dziecko zgodne częściowo. Nazywa się to przeszczepem haploidentycznym. W innych przypadkach, można wykorzystać krew pępowinową.
  • Przeszczep mieloablacyjny – Przeszczep wykorzystuje bardzo wysokie dawki chemioterapii lub radioterapii przed przeszczepieniem autologicznych lub allogenicznych komórek macierzystych.

 

Który rodzaj przeszczepu jest najlepszy?

 

Lekarz określa czy przeszczep allogeniczny czy autologiczny jest lepszy. Dokonuje wyboru na podstawie wielu czynników, takich jak choroba podstawowa, wiek, ogólny stan zdrowia i dostępność odpowiedniego dawcy. Jest to złożona decyzja, która często wiąże się również z punktem widzenia pacjenta, ponieważ różne formy przeszczepu niosą ze sobą różne ryzyko. Z reguły, przeszczep autologiczny wiąże się z mniejszą liczbą poważnych skutków ubocznych, ponieważ otrzymuje się komórki z własnego ciała. Jednak przeszczep autologiczny może być mniej skuteczny niż przeszczep allogeniczny, w leczeniu niektórych rodzajów nowotworów.

 

W przeszczepie allogenicznym, układ odpornościowy dawcy, który jest tworzony z przeszczepionych krwiotwórczych komórek macierzystych, rozpoznaje komórki nowotworowe jako obce i odrzuca je. W przypadku wielu nowotworów, odpowiedź immunologiczna wywołana przez przeszczepione komórki poprawia ogólną skuteczność leczenia. Ta odpowiedź immunologiczna pomaga zniszczyć wszelkie resztkowe komórki rakowe pozostałe w organizmie. Głównym problemem jest to, że pacjent otrzymuje odpowiedź immunologiczną również przeciwko normalnym tkankom. Jest to tak zwany przeszczep przeciwko gospodarzowi.

 

Jak wygląda wybór dawcy do przeszczepu szpiku kostnego?

 

Istnieje wiele możliwości wyboru dawcy przy przeszczepie allogenicznym krwiotwórczych komórek macierzystych.

 

Dawca zgodny

 

Aby zminimalizować problemy, które mogą być spowodowane odpowiedzią immunologiczną organizmu, preferowany jest dawca o podobnym składzie genetycznym. Wtedy, komórki będą wydawać się „mniej obce” dla organizmu. Rodzeństwo (tj. bracia i siostry, którzy mają tych samych rodziców co biorca) to zazwyczaj jedyni członkowie rodziny, którzy mogą być w pełni dopasowani pod względem kluczowych genów, zwanych ludzkim antygenem leukocytarnym lub HLA. Każde z rodzeństwa ma jedną do czterech szans na dzielenie tego samego zestawu genów HLA. Te cechy mają kluczowe znaczenie dla przyjęcia przeszczepu przez organizm. Rodzice, dzieci i krewni prawie nigdy nie są nosicielami identycznych zestawów genów HLA, ponieważ istnieje wiele różnych zestawów genów.  W pewnych okolicznościach, można zasugerować przeszczep haploidentyczny. Oznacza to, że ​​dawca jest w połowie dopasowany. Może być nim rodzic, dziecko, rodzeństwo lub kuzyn.

 

Dopasowany niespokrewniony dawca

 

Jeśli biorca nie ma rodzeństwa lub badanie krwi rodzeństwa nie ujawnia zgodności, można skorzystać z pomocy dopasowanego niespokrewnionego dawcy. Poszukiwanie odpowiedniego dawcy można przeprowadzić za pomocą rejestrów przeszczepów na całym świecie. 

 

Niedopasowany spokrewniony dawca lub dawca krwi pępowinowej

 

Jeśli nie jest dostępny żaden pasujący dawca z rodzeństwa, należy wykorzystać inne alternatywy. Opracowanie alternatywnych źródeł dawców może pomóc w znalezieniu odpowiedniego dawcy dla prawie wszystkich pacjentów, którzy wymagają przeszczepu. Niektórym pacjentom oferuje się leczenie komórkami pochodzącymi od częściowo dopasowanego członka rodziny. Produkt komórek macierzystych może być specjalnie przygotowany, aby zminimalizować odpowiedź immunologiczną pacjenta. Inne opcje obejmują przeszczep połowicznie dopasowany (haploidentyczny) od rodzica lub dziecka lub użycie krwi pępowinowej, która jest pobierana od zdrowego noworodka podczas porodu.

 

Jakie są procedury przed przeszczepem szpiku kostnego?

 

Ocena stanu zdrowia

 

Przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych należy uzyskać pełną ocenę zdrowia. Pełna historia zdrowia jest weryfikowana przez zespół transplantacyjny. Większość pacjentów ma również szereg badań. Zdrowie psychiczne pacjentów również jest weryfikowane, z powodu stresu i wymagań związanych z przeszczepem komórek macierzystych. Niektórzy pacjenci spotykają się z terapeutą, aby omówić obawy i zaplanować strategie radzenia sobie z problemami emocjonalnymi. Ponieważ pacjenci, którzy otrzymują szpik kostny są hospitalizowani przez kilka tygodni lub miesięcy, ważne jest, aby dokładnie rozumieli ten proces.

 

Niektórzy pacjenci wolą, aby towarzyszyli im znajomi lub członkowie rodziny, w celu lepszego zrozumienia przebiegu przeszczepu lub proszę o otrzymanie informacji na piśmie, aby mogli się z nimi dokładnie zapoznać. W wielu przypadkach, pacjenci przechodzą przeszczep komórek krwiotwórczych w okresie remisji choroby podstawowej. Chociaż chorzy podczas leczenia mogą czuć się dobrze, należy być przygotowanym na złe samopoczucie przez pewien czas. Należy pamiętać, że przeszczep wiąże się z intensywnym leczeniem i monitorowaniem, a leczenie może przynieść długoterminowe korzyści.

 

Planowanie

 

Pacjenci, którzy będą przebywać w szpitalu przez kilka tygodni lub miesięcy, powinni zaplanować kwestie związane z  rodziną, domem, finansami, zwierzętami domowymi i pracą.

 

Założenie kaniuli centralnej

 

Przed, w trakcie i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych wymagane będzie podanie szeregu leków. Aby uniknąć konieczności stosowania wielu wkłuć igłą, większość pacjentów ma założoną kaniulę centralną przed rozpoczęciem leczenia. Wymaga to krótkiego zabiegu chirurgicznego polegającego na wprowadzeniu cienkiej, elastycznej plastikowej rurki do dużej żyły w klatce piersiowej, nad sercem. Kaniula ma zwykle dwa lub trzy porty, które mogą być używane do podawania leków lub produktów krwiopochodnych (w tym produktu krwiotwórczych komórek macierzystych), a także do pobierania próbek krwi.  Po umieszczeniu urządzenia, należy utrzymywać obszar w czystości i obserwować oznaki i objawy zakażenia. Obejmują one ból, zaczerwienienie, obrzęk, odpływ płynu, gorączkę oraz dreszcze. Lekarz informuje pacjenta o tym, jak należy dbać o kaniulę centralną. Większość pacjentów uważa to za dużą wygodę, ponieważ pozwala to uniknąć konieczności stosowania kroplówek i znacznie zmniejsza liczbę wkłuć igłą.

 

przeszczep-szpiku-kostnego-zabieg

 

Z jakimi skutkami ubocznymi wiąże się przeszczep szpiku kostnego?

 

Wysokodawkowa chemioterapia i napromienianie całego ciała wymagane do przeszczepu komórek krwiotwórczych mogą mieć poważne skutki uboczne. Przed podjęciem decyzji o poddaniu się zabiegowi, należy omówić z lekarzem możliwe skutki uboczne, toksyczność i ryzyko związane z przeszczepem komórek krwiotwórczych. Lekarz prosi pacjenta o podpisanie formularza zgody wskazującego, że otrzymał ustne i pisemne informacje odnośnie ryzyka i korzyści związanych z proponowanym leczeniem, możliwymi alternatywami leczenia oraz że udzielono odpowiedzi na wszystkie pytania. 

 

Częste działania niepożądane

 

Niektóre z najczęstszych działań niepożądanych obejmują:

 

  • Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha i biegunka – Zapalenie błony śluzowej i biegunka są spowodowane uszkodzeniem szybko dzielących się komórek przez chemioterapię i naświetlanie. Takie komórki obejmują komórki skóry jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Jeśli zapalenie błon śluzowych jest ciężkie i wpływa na zdolność do jedzenia, można zastosować żywienie dożylne (całkowite żywienie pozajelitowe). Zwykle podaje się również leki przeciwbólowe. Pacjent może również odczuwać ból w klatce piersiowej i jamie brzusznej, który zostanie rozwiązany przez zespół transplantacyjny.
  • Nudności i wymioty – Nudnościom i wymiotom można zapobiegać i leczyć je za pomocą kombinacji leków.
  • Wypadanie włosów – Wypadanie włosów jest częste i tymczasowe i zazwyczaj obejmuje włosy na głowie, twarzy i ciele. Po zakończeniu wysokodawkowej chemioterapii i radioterapii, włosy zaczynają odrastać po dwóch do trzech miesiącach. Nie jest dostępna żadna terapia zapobiegająca wypadaniu włosów lub przyspieszająca ich odrastaniu.
  • Bezpłodność – Ryzyko trwałej bezpłodności po przeszczepie komórek macierzystych zależy od zastosowanego leczenia. Obejmuje to chemioterapię wysokimi dawkami, napromienianie całego ciała, schemat ablacyjny lub nieablacyjny i wysokość dawki terapeutycznej. Osoby w wieku rozrodczym powinny porozmawiać ze swoim lekarzem na temat możliwości zmniejszenia ryzyka bezpłodności oraz możliwości oddania komórek jajowych lub nasienia przed rozpoczęciem leczenia.
  • Toksyczne działanie na narządy – Płuca, wątroba i kości są najbardziej narażone na uszkodzenia w wyniku leczenia zastosowanego przy przeszczepie szpiku kostnego. U osób poddanych napromienianiu całego ciała, może rozwinąć się zaćma, chociaż to powikłanie jest rzadsze w przypadku obecnych metod radioterapii.
  • Nowotwory wtórne – Istnieje niewielkie ryzyko rozwoju nowotworu u pacjentów poddawanych przeszczepowi komórek macierzystych, prawdopodobnie w wyniku leczenia pierwotnego nowotworu, jak również leczenia wymaganego do przeszczepu. Kolejny nowotwór rozwija się zwykle przez kilka lat (zwykle od trzech do pięciu) po przeszczepie.

 

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

 

Od 10% do 50% pacjentów, którzy otrzymali przeszczep allogeniczny, doświadcza efektu ubocznego znanego jako choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD). Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi dzieli się na ostre i przewlekłe fazy, ze względu na czas i obraz kliniczny. Problem ten nie występuje po przeszczepie autologicznym (gdy dawcą jest chory). Przeszczep przeciwko gospodarzowi odnosi się do stanu, w którym komórki odpornościowe dawcy atakują niektóre narządy. GVHD jest największym zagrożeniem oprócz choroby podstawowej dla powodzenia przeszczepu. Leczenie ma na celu zapobieganie GVHD i zazwyczaj obejmuje leki immunosupresyjne, antybiotyki, a czasami steroidy. Jeśli rozwinie się GVHD, dodatkowe leczenie dużymi dawkami steroidów może zmniejszyć jego nasilenie. Objawy mogą obejmować wysypkę skórną, biegunkę, uszkodzenie wątroby lub inne problemy, w zależności od dotkniętego narządu.

 

Ryzyko zgonu

 

Przeszczep komórek hematopoetycznych niesie ze sobą ryzyko śmierci związanej z leczeniem. Ryzyko śmierci zależy od wieku, charakteru choroby podstawowej, rodzaju przeszczepu (autologicznego lub allogenicznego) i innych czynników, w tym umiejętności i wiedzy instytucji, w której oferowane jest leczenie. Ryzyko i korzyści z przeszczepu komórek krwiotwórczych należy omówić z zespołem terapeutycznym przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji o poddaniu się zabiegowi.

 

Jak pobierane są komórki do przeszczepu szpiku kostnego?

 

W przypadku przeszczepu autologicznego, krwiotwórcze komórki macierzyste zostają usunięte z organizmu przed rozpoczęciem intensywnej chemioterapii lub radioterapii. Najczęstszymi źródłami komórek macierzystych są szpik kostny i krew.

 

Szpik kostny

 

Jeśli szpik kostny został zaatakowany przez komórki nowotworowe, usunięcie komórek macierzystych może być poprzedzone jednym lub kilkoma cyklami chemioterapii. Pobranie komórek macierzystych szpiku kostnego przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym. Pobieranie odbywa się za pomocą długiej igły do ​​wielokrotnego pobierania próbki płynu ze szpiku kostnego z wielu obszarów kości miednicy i kości biodrowych.

 

Krew obwodowa

 

Pobieranie komórek macierzystych z krwi obwodowej jest podobne do procesu dawstwa płytek krwi i jest częściej stosowane niż pobranie szpiku kostnego. Do pobrania wykorzystuje się aparat zwany urządzeniem do aferezy, który pobiera komórki macierzyste i inne komórki z krwi w procesie filtracji. Krew jest pobierana z żyły w jednym miejscu, filtrowana, a następnie zawracana do żyły w innym miejscu. Proces ten nie wymaga znieczulenia ani hospitalizacji. Po pobraniu, komórki macierzyste dawcy szybko odrastają. Aby we krwi znajdowała się wystarczająca liczba komórek macierzystych, należy najpierw zastosować chemioterapię lub czynnik wzrostu, który stymuluje produkcję i uwalnianie komórek macierzystych do krwi. Zdrowi dawcy otrzymują tylko czynnik wzrostu. Chorzy na nowotwór mogą otrzymywać sam czynnik wzrostu lub chemioterapię z czynnikiem wzrostu. Najczęściej stosowanym czynnikiem wzrostu jest czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF lub Neupogen).

 

Przeszczep allogeniczny

 

Dawcy oddają szpik kostny w dniu przeszczepu lub dzień wcześniej. Dawcy zwykle podaje się znieczulenie ogólne, aby zapobiec bólowi.  Po zabiegu ból jest zwykle niewielki i można go leczyć lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol. Dawca rzadko wymaga hospitalizacji po zabiegu i na ogół wraca do poprzedniego stanu zdrowia w ciągu jednego do dwóch tygodni po pobraniu.

 

Terapia mieloablacyjna

 

Jak wspomniano powyżej, wielu pacjentów otrzymujących przeszczep komórek krwiotwórczych będzie poddawanych terapii mieloablacyjnej, która niszczy czynność szpiku kostnego w ramach intensywnego leczenia nowotworu. Celem tego leczenia jest złagodzenie nowotworu w organizmie, a także odpowiednie stłumienie układu odpornościowego, aby przeszczep nie został odrzucony. W zależności od choroby podstawowej i innych czynników, ta faza leczenia może obejmować intensywną chemioterapię, napromienianie całego ciała (radioterapię) lub obie metody.

 

Zapobieganie infekcji

 

W przypadku zniszczenia czynności szpiku kostnego, istnieje ryzyko rozwoju zakażeń zagrażających życiu, ponieważ następuje chwilowa utrata zdolności do wytwarzania białych krwinek. Są to komórki zwalczające infekcje. Istnieje również ryzyko nadmiernego krwawienia z powodu zmniejszonej liczby płytek krwi. Ważne jest, aby zminimalizować ekspozycję na bakterie, wirusy i grzyby po terapii mieloablacyjnej, ponieważ nawet niewielka liczba tych organizmów może spowodować poważne zakażenie. Pacjenci poddawani przeszczepowi alogenicznemu często umieszczani są w izolacji. Powietrze w pomieszczeniu jest filtrowane. Izolacja w połączeniu ze złym samopoczuciem może stanowić wyzwanie dla niektórych osób, które mogą odczuwać depresję i lęk. Omówienie tych kwestii z zespołem opieki zdrowotnej jest bardzo ważne.  W przypadku wszystkich osób wchodzących do pomieszczenia wymagane są specjalne środki ostrożności, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. Mycie rąk jest jednym z najważniejszych środków ostrożności i wykazano, że znacznie zmniejsza ryzyko przeniesienia infekcji.

 

Goście nie powinni odwiedzać chorych, jeśli źle się poczują i nie powinni przynosić do pokoju świeżych owoców, roślin lub kwiatów. Mogą one zawierać potencjalnie niebezpieczne mikroorganizmy. Można podjąć inne środki, w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Na przykład, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze lub przeciwwirusowe mogą być podawane w celu zapobiegania infekcjom. Dieta może być ograniczona do wykluczenia produktów, które zawierają potencjalnie zakaźne organizmy. Na przykład, wszystkie potrawy należy gotować do momentu aż będą gorące, należy unikać surowych owoców i warzyw, a wodę pitną należy sterylizować. Różne ośrodki transplantacyjne stosują różne środki ostrożności. Zespół medyczny omówi z pacjentem środki ostrożności i procedury, których należy przestrzegać.

 

Transfuzje produktów krwiopochodnych

 

W czasie, gdy szpik nie funkcjonuje, pacjenci często potrzebują przetoczenia produktów krwiopochodnych, takich jak krwinki czerwone, które przenoszą tlen do tkanek lub płytki krwi, które pomagają zapobiegać krwawieniom. Te produkty nie zawierają białych krwinek i są napromieniane, w celu zmniejszenia ryzyka odpowiedzi immunologicznej.

 

Jak wygląda procedura przeszczepu szpiku kostnego?

 

Po zakończeniu chemioterapii lub radioterapii, zostanie podany wlew pobranego szpiku kostnego lub komórek macierzystych z krwi obwodowej. Wlew podaje się zwykle przez kaniulę centralną, trwa zwykle około godzinę i zwykle nie powoduje bólu. Jeśli pacjent nie możesz otrzymać produktów krwiopochodnych z powodów religijnych lub innych, należy to omówić z zespołem transplantacyjnym przed przeszczepem. Krwiotwórcze komórki macierzyste trafiają do szpiku kostnego, gdzie przywracają normalną produkcję krwinek. Leki stymulujące szpik kostny do produkcji białych i czerwonych krwinek mogą być stosowane rutynowo lub gdy efekty przychodzą wolniej niż oczekiwano.

 

Codziennie mierzy się liczbę krwinek. Neutrofile to rodzaj białych krwinek, które są markerem przeszczepu. Bezwzględna liczba neutrofili (ANC) musi wynosić co najmniej 500 przez trzy dni z rzędu, aby stwierdzić, że doszło do przeszczepu. Może to nastąpić już po 10 dniach od przeszczepu, chociaż często dzieje się tak po 15-20 dniach przypadku pacjentów, którym podaje się szpik kostny lub komórki z krwi obwodowej. Biorcy krwi pępowinowej zwykle potrzebują od 21 do 35 dni na zajście tego procesu. Liczby płytek krwi są również wykorzystywane do pomiarów. Liczba płytek krwi powinna wynosić od 20 000 do 50 000. Proces ten może trwać nawet osiem tygodni, a nawet dłużej u osób, którym podaje się krew pępowinową.

 

Jak wygląda opieka po przeszczepie szpiku kostnego?

 

Po przeszczepie liczba krwinek nadal rośnie, a układ odpornościowy staje się silniejszy. Zwykle pacjent znajduje się pod opieką zespołu transplantacyjnego i jest uważnie obserwowany pod kątem powikłań. Przeszczepy niemieloablacyjne można wykonywać ambulatoryjnie, co pozwala na przebywanie w domu. Inne rodzaje przeszczepów wymagają pozostania w szpitalu przez trzy do pięciu tygodni po transplantacji. We wszystkich przypadkach, po wypisie konieczne są częste wizyty u lekarza. Pacjenci poddawani przeszczepowi szpiku kostnego są narażeni na zwiększone ryzyko infekcji przez wiele miesięcy po transplantacji. Należy zdawać sobie sprawę z tych zagrożeń i monitorować się pod kątem objawów infekcji, w tym gorączki (temperatura powyżej 38 ° C), bólu lub dreszczy. Można przyjmować antybiotyki, aby zapobiec infekcjom. Badania wykazały, że większość pacjentów po przeszczepie, u których nie wykazano nowotworu, czuje się dobrze i odczuwa wysoki komfort życia. Większość pacjentów może być aktywna fizycznie i może pracować. Jakość życia zwykle poprawia się w ciągu kilku miesięcy po przeszczepie.

 

przeszczep-szpiku-kostnego

Autor:

Redakcja - ZdalnaPrzychodnia.pl

Redakcja - ZdalnaPrzychodnia.pl

Wykup konsultację online z możliwością wystawienia e-recepty.
[]