COVID-19 u osób z nowotworem

COVID-19 u osób z nowotworem

Szybko rozwijająca się pandemia COVID-19 wywarła wpływ na wszystkie obszary życia codziennego, w tym opiekę medyczną. Ważnymi działaniami w kierunku spowolnienia rozprzestrzeniania się choroby są utrzymywanie dystansu społecznego, higiena rąk i dróg oddechowych oraz możliwie częste przebywanie w domu. Jak pokazują dostępne dane, przebieg choroby oraz ryzyko zgonu jest wyższe u niektórych pacjentów. Na przebieg zakażenia wpływają między innymi wiek oraz choroby współistniejące. Przeczytaj poniższy artykuł i dowiedz się, jak przebiega COVID-19 u osób z nowotworem.

Zapewnienie opieki pacjentom chorym na raka w czasie pandemii jest dużym wyzwaniem. Szczególnie, biorąc pod uwagę istniejące ryzyko zgonu z powodu raka. Sytuacja jest podobna w przypadku COVID-19. U zakażonych pacjentów również istnieje ryzyko śmierci lub poważnych powikłań związanych z SARS-CoV-2. Wyższa śmiertelność dotyczy zwłaszcza osób z obniżoną odpornością. Lekarze muszą wziąć pod uwagę ryzyko opóźnień w leczeniu nowotworu, ryzyko narażenia na zakażenie SARS-CoV-2 i możliwe powikłania na skutek zakażenia. Jednocześnie, personel medyczny często musi radzić sobie z utrudnieniami w opiece, związanymi z fizycznym dystansem i ograniczonymi zasobami dostępnych środków.

Występowanie COVID-19 u osób z nowotworem

Informacje na temat częstości występowania COVID-19 wśród pacjentów z rakiem są zmienne. Dostępne informacje pokazują, że częstość występowania COVID-19 wśród pacjentów z rakiem poddawanych aktywnemu leczeniu jest nadal dość niska i wynosi 1%-4%.

Częstość występowania COVID-19 u chorych z rakiem różni się w zależności od raportów. Badania z Wuhan w Chinach sugerują, że wśród osób z potwierdzonym COVID-19 około 1%-2% ma raka. Większą częstość występowania raka u osób z COVID-19 odnotowano w rejonie Nowego Jorku. W jednym z raportów na temat 5700 hospitalizowanych pacjentów z COVID-19, 6% miało raka. W regionie Lombardii we Włoszech, 8% pacjentów przyjętych na Oddział Intensywnej Opieki medycznej z powodu COVID-19 miało aktywny albo przebyty wcześniej nowotwór złośliwy. Inny raport donosi o 20% zgonów z powodu COVID-19 u pacjentów z nowotworem we Włoszech.

Objawy COVID-19 u osób z nowotworem

Podobnie jak w populacjach nienowotworowych, objawy COVID-19 u pacjentów z rakiem zwykle obejmują:

• Gorączkę,
• Suchy kaszel,
• Duszność,
• Ból mięśni,
• Dreszcze,
• Ból głowy,
• Ból gardła,
• Utratę smaku lub węchu.

Opisywano również czerwono-fioletowe guzki na palcach, podobne do pernio (odmrożenia), głównie u dzieci i młodych dorosłych z udokumentowanym lub podejrzewanym COVID-19.

Chociaż COVID-19 jest zwykle cięższy w przebiegu i bardziej śmiertelny wśród osób starszych, osoby w każdym wieku, szczególnie z chorobami współistniejącymi, są narażone na ryzyko zakażenia i powikłania. Choroby zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia i powikłań obejmują między innymi: cukrzycę, otyłość, nowotwór w przeszłości lub obecnie. Na chwilę obecną, szacuje się, że to jednak wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka.

Przebieg COVID-19 u osób z nowotworem

Zgromadzone dane, w tym kilka metaanaliz, sugerują, że prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiej choroby i zgonu z powodu COVID-19 jest wyższe wśród dorosłych pacjentów z nowotworem. Dotyczy to szczególnie chorych z nowotworami hematologicznymi, rakiem płuc, chorobą przerzutową oraz starszymi pacjentami z innymi chorobami współistniejącymi.

Przykładowe dostępne dane dotyczące wpływu nowotowru na nasilenie COVID-19 są przedstawione poniżej.

• Metaanaliza dotycząca wpływu raka na wyniki kliniczne pacjentów z COVID-19 obejmowała 32 międzynarodowe badania u 46 499 pacjentów (w tym 1776 z rakiem) z COVID-19 z Azji, Europy i Stanów Zjednoczonych. Wyciągnięto następujące wnioski:

-Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny była wyższa u pacjentów z chorobą nowotworową, w porównaniu do osób bez nowotworu. U pacjentów w wieku powyżej 65 lat, śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny była porównywalna u osób z rakiem i bez raka.

– Potrzeba przyjęcia na Oddział Intensywnej Terapii była wyższa u chorych na raka.

Dwie inne metaanalizy również wykazały, że śmiertelność jest wyższa u pacjentów z rakiem i COVID-19.

Niektóre nowotwory, na przykład nowotwory płuc i nowotwory układu krwiotwórczego są związane z większym ryzykiem zakażenia i ciężkiego przebiegu COVID-19. Istnieją czynniki, które również wiążą się z pogorszeniem rokowań w związku z COVID-19, niezależnie od rozpoznania nowotowru. Należą do nich: niższy status socjoekonomiczny, słabo kontrolowane choroby współistniejące (np. niekontrolowana cukrzyca czy otyłość) czy starszy wiek. Te czynniki mogą wpływać na wyższe wskaźniki śmiertelności u pacjentów z rakiem.

Diagnoza COVID-19 u osób z nowotworem

Rozpoznanie COVID-19 opiera się przede wszystkim na bezpośrednim wykryciu RNA SARS-CoV-2 za pomocą testów amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT). Najczęściej, na ocenie łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrotną transkryptazą. Jest to test RT-PCR, podczas którego pobiera się wymaz z górnych dróg oddechowych.

Wykonanie testu jest wskazane u pacjentów z rakiem i objawami COVID-19 lub narażonych na kontakt z osobą z potwierdzonym COVID-19. Należy również wziąć pod uwagę alternatywne przyczyny występujących objawów (np. grypa, bakteryjne zapalenie płuc, progresja raka, skutki uboczne związane z leczeniem).

W przypadku pacjentów z rakiem bez objawów COVID-19, wytyczne dotyczące testów w kierunku SARS-CoV-2 zmieniają się na bieżąco. Podejście specjalistów w tym temacie jest różne. Biorąc pod uwagę ryzyko przeniesienia choroby od bezobjawowych nosicieli, w niektórych instytucjach rutynowo bada się wszystkich pacjentów z rakiem przed terapią immunosupresyjną, o ile możliwości testowania nie są ograniczone.

Jednakże, nie jest to powszechna praktyka. Z drugiej strony, polityka testowa jest poparta zaktualizowanymi wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych. Towarzystwo obecnie zaleca badanie RNA SARS-CoV-2 u osób bezobjawowych, przed zabiegami immunosupresyjnymi, niezależnie od ekspozycji na COVID-19. Zgodnie z tymi wytycznymi, procedury immunosupresyjne obejmują chemioterapię lekami cytotoksycznymi, przeszczep narządu litego lub komórek macierzystych, długotrwałą terapię biologiczną, immunoterapię komórkową lub kortykosteroidy w dużych dawkach.

Leczenie COVID-19 u osób z nowotworem

Wszelkie łagodne przypadki, na przykład gorączkę, kaszel i/lub bóle mięśni, bez duszności lub niedotlenienia oraz infekcje bezobjawowe, można leczyć zachowawczo w domu. Należy pamiętać o izolacji. Jednakże, pacjenci z cięższym przebiegiem choroby mogą wymagać hospitalizacji.

Leczenie COVID-19 jest takie samo u pacjentów z rakiem, jak w populacji ogólnej. Środki stosowane specjalnie w przypadku COVID-19 są zarezerwowane dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby.

Oto kilka danych badających korzyści z jakiegokolwiek leczenia zakażenia COVID-19 u pacjentów z rakiem. Korzyści płynące z określonych metod leczenia COVID-19 u pacjentów z nowotworem, zostały przeanalizowane w obserwacyjnym badaniu kohortowym obejmującym 2186 dorosłych pacjentów.

Nasilenie choroby było łagodne, umiarkowane lub ciężkie odpowiednio u 47%, 40% i 12% chorych. Większość pacjentów miała guzy lite (81%), z których najczęściej występował rak piersi. Około połowa z nich była w remisji (51%), z czego 13% chorych otrzymywało aktywne leczenie przeciwnowotworowe. Około 28% chorych miało nowotwór, który był stabilny lub reagował na leczenie, a 11% pacjentów miało aktywnie postępujący nowotwór. Stosowane terapie były niesprawdzone i miały charakter eksperymentalny. Większość z nich, była podawana poza kontekstem badania klinicznego, z wyjątkiem remdesiwiru.

Najczęściej stosowaną terapią była:

• Hydroksychlorochina plus azytromycyna,
• Wyłącznie HC,
• Wyłącznie AZ,
• Sam remdesiwir,
• HC plus AZ plus glukokortykoidy w dużych dawkach,
• Same glukokortykoidy w dużych dawkach,
• HC plus tocilizumab,
• HC plus AZ plus tocilizumab.

Początkowe nasilenie choroby miało najsilniejszy związek z leczeniem przeciw COVID-19. Śmiertelność w ciągu 30 dni wyniosła 15%. W skorygowanej analizie, sam remdesiwir wiązał się ze znacznie zmniejszoną 30-dniową śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny, w porównaniu z innymi terapiami.

Glikokortykosteroidy w dużych dawkach zwiększały śmiertelność w ciągu 30 dni, w porównaniu z grupą z brakiem leczenia przeciw COVID-19, ale różnica nie była istotna. Podobnie, otrzymywanie HC w połączeniu z jakąkolwiek inną terapią znacząco zwiększało śmiertelność, zarówno w porównaniu z innymi formami leczenia, jak i bez leczenia. Sam HC nie zwiększał śmiertelności. Istnieje niewiele dowodów sugerujących korzyści z jakiejkolwiek z wyżej wymienionych strategii leczenia. Ponadto, przyjmowanie hydroksychlorochiny z innymi lekami (najczęściej azytromycyną) pogorszyło wyniki u pacjentów.

Kolejną kwestią jest możliwość interakcji pomiędzy proponowanymi lekami przeciw COVID-19, a lekami przeciwnowotworowymi. Francuskie Towarzystwo Farmacji Onkologicznej opublikowało szczegółowe informacje na temat potencjalnych interakcji, które mogą mieć znaczenie przy podejmowaniu decyzji dotyczących wyboru zarówno terapii przeciw COVID, jak i przeciwnowotworowej.

Wcześniejsze planowanie leczenia COVID-19 u osób z nowotworem

Jeśli pacjent z nowotworem w późnym stadium choroby lub z istotnymi współistniejącymi schorzeniami serca lub płuc zachoruje na COVID-19, może wymagać wentylacji mechanicznej. Rokowania u tych pacjentów nie są dobre. Dlatego konieczne jest, aby personel medyczny prowadził rozmowy z pacjentami na temat celów opieki i wcześniejszego planowania opieki, zwłaszcza w przypadku osób w zaawansowanym stopniu choroby nowotworowej.

Wstępne podejście

W przypadku pozytywnego wyniku testu na COVID-19, onkolog w porozumieniu z pacjentem powinien ustalić dalsze kroki w zakresie leczenia onkologicznego. Leczenie pacjentów z rakiem z dodatnim wynikiem testu na SARS-CoV-2, stanowi wyjątkowe wyzwanie i opiera się na etycznym, spójnym i przejrzystym procesie decyzyjnym. Od września 2020 roku ASCO zaleca, aby decyzje o przerwaniu leczenia przeciwnowotworowego u pacjentów z COVID-19 opierały się na korzyści klinicznej. Należy ocenić ryzyko przerwania leczenia nowotworu, w porównaniu z nadal słabo zdefiniowanym ryzykiem niekorzystnych skutków wywołanych przez COVID-19.

U większości pacjentów, immunosupresyjne leczenie przeciwnowotworowe powinno być wstrzymane u osób z dodatnim wynikiem testu na zakażenie SARS-CoV-2. Należy podkreślić, że dane na ten temat są bardzo ograniczone.

Jedno z badań i co najmniej dwa opisy przypadków sugerują, że stosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej Brutona u pacjentów z przewlekłym nowotworem hematologicznym, może wiązać się z lżejszym przebiegiem zakażenia. W każdym przypadku, kontynuację podawania leków tego typu należy rozpatrywać indywidualnie. Uzasadnieniem możliwej korzyści ze stosowania inhibitora BTK jest fakt, że u pacjentów z ciężkim zakażeniem SARS-CoV-2, występuje zapalna odpowiedź immunologiczna, sugerująca aktywację makrofagów. Inhibitory BTK regulują wysyłanie sygnałów i aktywację makrofagów. Jednakże, działanie ochronne inhibitorów BTK przed ciężką chorobą płuc nie zostało jednoznacznie odnotowane. Konieczne są dalsze badania, aby udowodnić korzyści z dalszego stosowania inhibitorów BTK w tej sytuacji.

Glukokortykoidy mogą być korzystne dla pacjentów hospitalizowanych z ciężkim przebiegiem SARS-CoV-2. W przypadku pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy w celu leczenia raka, decyzja o kontynuowaniu lub zaprzestaniu leczenia u pacjenta, u którego zdiagnozowano COVID-19, musi być zindywidualizowana.

COVID-19 u osób z nowotworem – Kiedy można bezpiecznie wznowić leczenie nowotworu?

Nie ma powszechnie przyjętych wytycznych co do tego, kiedy terapię przeciwnowotworową można bezpiecznie wznowić po rozpoznaniu COVID-19. Biorąc pod uwagę, że wskaźniki ponownych zakażeń i ich powikłania są nieznane, skutki dalszego tłumienia lub wzmacniania układu odpornościowego u pacjenta po COVID-19 należy rozważyć pod kątem istniejącego nowotworu. Podejście zgodne z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), polega na ponownym rozpoczęciu leczenia, jeśli minęły co najmniej 24 godziny od ustąpienia gorączki, bez stosowania leków przeciwgorączkowych i nastąpiła poprawa objawów.

W przypadku pacjentów bezobjawowych, należy zaczekać co najmniej 20 dni po pierwszym dodatnim wyniku testu. Warto uzyskać co najmniej jeden ujemny wynik testu w kierunku SARS-CoV-2, przed ponownym rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego, jeśli to możliwe.

Jakie są obecne efekty leczenia COVID-19 u osób z nowotworem

Dostępne informacje na temat efektów leczenia COVID-19 u osób z nowotworami, różnią się od siebie. Dane zebrane na całym świecie sugerują, że niedawna aktywna terapia onkologiczna nie zwiększa ryzyka zgonu z powodu COVID-19.

Międzynarodowy konsorcjum zajmujące się sprawą COVID-19 u osób z nowotworem, zebrało dane o 928 pacjentach ze Stanów Zjednoczonych, Kanady i Hiszpanii. Pacjenci mieli aktywny lub przebyty nowotwór złośliwy i potwierdzone zakażenie SARS-CoV-2. Najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi były rak piersi (21%) i prostaty (16%). Około 43% chorych miało aktywny nowotwór, a 39% otrzymało chemioterapię w ciągu czterech tygodni od rozpoznania wirusa. Stosowanie jakiejkolwiek formy terapii przeciwnowotworowej (cytotoksycznej lub niecytotoksycznej) w ciągu czterech tygodni od zakażenia, nie wiązało się z wyższą śmiertelnością. Sprawdzona została śmiertelność w ciągu 30 dni. W analizie wieloczynnikowej, niezależne czynniki związane z większą 30-dniową śmiertelnością obejmowały:

• Starszy wiek,
• Płeć męską,
• Byłych palaczy,
• Dwie lub więcej choroby współistniejące,
• Aktywny nowotwór.

Podobnie, brak szkodliwego wpływu niedawnej chemioterapii odnotowano także w analizie obejmującej 800 pacjentów z rozpoznaniem aktywnego nowotworu i objawowym COVID-19. Dane pochodzą z brytyjskiego rejestru Coronavirus Cancer Monitoring Project. Śmiertelność wyniosła 28%. Po uwzględnieniu wieku, płci i chorób współistniejących, u pacjentów, którzy otrzymali leki cytotoksyczne, nie stwierdzono wyższej śmiertelności. Należy podkreślić, że badanie było wykonane w trybie pilnym, obejmowało krótki okres obserwacji i w niektórych przypadkach dane były brakujące.