Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Co to jest niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Niedokrwistość (anemia) może być spowodowana wieloma różnymi stanami, w tym obfitymi miesiączkami, nowotworem i krwawieniem z przewodu pokarmowego. Niedokrwistość z niedoboru żelaza to rodzaj niedokrwistości, który występuje, gdy nie ma wystarczającej ilości żelaza do wytworzenia hemoglobiny w krwinkach czerwonych. Głównymi przyczynami niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych są krwawienia i stany blokujące wchłanianie żelaza w jelitach.  Niedokrwistość z niedoboru żelaza może być łagodna lub ciężka. Stan ten jest powszechny zwłaszcza u kobiet, które nadal mają miesiączki lub są w ciąży. Rzadziej występuje u mężczyzn. Choroba występuje jeszcze częściej w krajach rozwijających się, ze względu na niedobory żelaza w diecie. W tym artykule omówimy oznaki i objawy, potencjalne przyczyny, testy diagnostyczne i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych.

Niedokrwistość definiuje się jako zmniejszoną liczbę czerwonych krwinek, czyli erytrocytów (RBC) mierzoną jednym z następujących badań krwi:

• Hemoglobina (Hgb) jest cząsteczką zawierającą żelazo w erytrocytach, która przenosi tlen. Żelazo jest ważnym składnikiem hemoglobiny. Bez żelaza, hemoglobina nie może powstać i powstaje mniej czerwonych krwinek.
• Hematokryt (Hct) to procent próbki krwi składającej się z erytrocytów. Reszta krwi składa się głównie z płynu zwanego osoczem.
• Liczba RBC to liczba czerwonych krwinek w określonej ilości krwi, zwykle jeden mikrolitr.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje, gdy w organizmie jest niewystarczająca ilość żelaza do wytworzenia hemoglobiny. Kiedy ilość hemoglobiny jest zmniejszona, powstaje mniej czerwonych krwinek, a powstałe krwinki czerwone są mniejsze. Objawy niedoboru żelaza różnią się w zależności od osoby. Niedobór żelaza może nawet powodować objawy przy braku anemii.

Jakie objawy powoduje niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Wiele osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie ma żadnych objawów. U osób, które przejawiają objawy, do najczęstszych należą:

• Osłabienie,
• Ból głowy,
• Drażliwość,
• Zmęczenie,
• Trudności w wykonywaniu ćwiczeń (z powodu duszności, szybkiego bicia serca),
• Łamliwe paznokcie,
• Ból języka,
• Zespół niespokojnych nóg,
• Pica (pragnienie jedzenia produktów niespożywczych, takich jak glina lub brud, produkty papierowe lub skrobia kukurydziana) ,
• Pagofagia (pragnienie jedzenia lodu).

Niedokrwistość z niedoboru żelaza – Jakie są jej przyczyny?

Dwie częste przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza to utrata krwi (najczęstsza) i zmniejszone wchłanianie żelaza z pożywienia. 

Utrata krwi – Źródło utraty krwi może być oczywiste, na przykład u kobiet z silnymi krwawieniami miesiączkowymi lub ciążami mnogimi lub u osoby z rozpoznanym krwawiącym wrzodem. W innych przypadkach, źródło utraty krwi nie jest znane. Może to objawiać się biegunką z czarnymi, smolistymi stolcami lub, jeśli utrata krwi jest bardzo powolna, stolec może wyglądać normalnie. Oddawanie krwi może również powodować niedobór żelaza, zwłaszcza jeśli robi się to regularnie.

Zmniejszone wchłanianie żelaza – Normalnie organizm wchłania żelazo z pożywienia przez przewód pokarmowy. Jeśli przewód pokarmowy nie funkcjonuje prawidłowo, niewystarczająca ilość żelaza może być wchłaniana, co prowadzi do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Może tak być w przypadku osób z pewnymi schorzeniami, takimi jak celiakia, autoimmunologiczne zapalenie żołądka, inne formy zapalenia żołądka, operacja bajpasów żołądka (w celu utraty wagi) lub inne formy operacji odchudzających.

Inne przyczyny – Częstą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza w krajach rozwijających się jest brak żywności zawierającej żelazo. Jest to jednak rzadko obserwowane u dorosłych w krajach rozwiniętych, ponieważ wiele produktów spożywczych zawiera żelazo, a inne zawierają dodatek żelaza (płatki śniadaniowe, chleb, makaron). Żelazo jest również dostępne w niektórych produktach pochodzenia roślinnego. Kobiety w ciąży i po porodzie mogą rozwinąć niedokrwistość z niedoboru żelaza z powodu zwiększonego zapotrzebowania na żelazo u rozwijającego się płodu i łożyska. Może tak się zdarzyć również na skutek utraty krwi w czasie porodu.

Jak zdiagnozować niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Ponieważ niedobór żelaza występuje przed rozwojem anemii, u pacjenta można zdiagnozować niedokrwistość z niedoboru żelaza po przeprowadzeniu badań krwi, w celu oceny objawów lub po badaniach wykonanych z innego, niezwiązanego z tym powodu. Wstępne badanie zwykle obejmuje wywiad lekarski, badanie fizykalne i badania krwi. 

Pełna morfologia krwi

Pełna morfologia krwi (CBC) to grupa testów obejmująca liczbę czerwonych krwinek (RBC), hemoglobinę (Hgb) i hematokryt (Hct). Obejmuje również średnią objętość erytrocytu (MCV, odnosząca się do wielkości RBC), średnią masę hemoglobiny (MCH, odnoszącą się do ilości hemoglobiny na RBC) i inne.  U osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza, liczba RBC, Hgb i Hct są niższe niż normalnie. MCV i MCH są zwykle normalne na początku, ale mogą spaść poniżej normy, co wskazuje, że erytrocyty są mniejsze i przenoszą mniej hemoglobiny, niż erytrocyty w normie. W ramach badania ocenia się również kształt, kolor i rozmiar czerwonych krwinek. Informacje te mogą pomóc w określeniu rodzaju niedokrwistości.

Inne badania krwi

W wielu przypadkach, podejrzewa się niedokrwistość z niedoboru żelaza na podstawie wyników wywiadu medycznego i CBC. Dalsze testy służą do potwierdzenia diagnozy i obejmują:

• Żelazo w surowicy -Mierzy ilość żelaza krążącego we krwi. Na wynik mogą mieć wpływ suplementy żelaza, a nawet ostatnie posiłki.
• Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC lub transferyna) – Mierzy ilość białka (transferyny) we krwi, która jest zdolna do transportu żelaza do erytrocytów lub zapasów ciała.
• Wysycenie transferyny (TSAT) – Mierzy procent miejsc wiązania żelaza na transferynie, które są zajmowane przez żelazo. Tę liczbę oblicza się, dzieląc żelazo w surowicy przez TIBC.
• Ferrytyna – Mierzy białko, które magazynuje żelazo w wątrobie i śledzionie. Białko to rośnie w różnych warunkach niezwiązanych z żelazem, co może mylić interpretację wyników. Nazywa się to ostrą fazą. Niski poziom ferrytyny wskazuje na niedobór żelaza, ale normalna lub podwyższona ferrytyna może odzwierciedlać zapasy żelaza lub stan zapalny. W takich przypadkach, konieczne jest wykonanie TSAT, aby sprawdzić, czy istnieje potrzeba wymiany żelaza.

U osoby z niedokrwistością z niedoboru żelaza żelazo w surowicy, wysycenie transferyny i ferrytyna są niższe niż normalnie, a TIBC może być wyższy niż normalnie. Najbardziej przydatnymi testami są ocena ferrytyny i TSAT.

Poszukiwanie źródła utraty krwi i żelaza

Po postawieniu diagnozy niedokrwistości z niedoboru żelaza u osoby dorosłej ważne jest, aby zidentyfikować przyczynę utraty krwi. Pracownik służby zdrowia może zadawać pytania dotyczące następujących sytuacji, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza: 

• W przypadku kobiet, historia nieprawidłowych krwawień z macicy, ciąż i porodów,
• Problemy z przewodem pokarmowym, takie jak wrzody, zakażenie bakterią Helicobacter pylori, autoimmunologiczne zapalenie żołądka lub celiakia,
• Operacja przewodu pokarmowego,
• Rodzinna lub osobista historia zaburzeń krzepnięcia krwi,
• Historia rodzinna lub osobista raka okrężnicy,
• Wielokrotne oddawanie krwi,
• Stosowanie leków, które mogą podrażniać przewód pokarmowy, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym ibuprofen i naproksen,
• Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, takie jak ciemnoczarne, smoliste stolce, ból brzucha lub widoczne krwawienie.

Jeśli przyczyna utraty krwi nie jest oczywista, należy wykonać dodatkowe badania. Obejmują one kolonoskopię lub endoskopię, w celu wyszukania obszarów krwawienia w przewodzie pokarmowym. Należy wykonać także badania krwi pod kątem pewnych schorzeń, które zakłócają wchłanianie żelaza, takich jak autoimmunologiczne zapalenie żołądka, celiakia i zakażenie bakterią H. pylori. Poszukiwanie krwawienia w okrężnicy jest szczególnie ważne u osób powyżej 50 roku życia.

Jak leczyć niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Pierwszym krokiem w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza jest ustalenie przyczyny niedoboru i skorygowanie jej tak, aby żelazo nie ulegało dalszej utracie, a każdy poważny stan (na przykład rak okrężnicy) był leczony jak najwcześniej. Następnie, leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza polega na podaniu żelaza. Suplementy żelaza można przyjmować doustnie lub w jednej lub kilku dawkach dożylnych. Żelazo jest potrzebne do zwiększenia produkcji hemoglobiny (Hgb), a także do odbudowy zasobów żelaza w organizmie. Doustne tabletki żelaza są stosowane u większości osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Żelazo dożylne można stosować u osób, których przewód pokarmowy nie jest w stanie odpowiednio wchłonąć żelaza lub częściej u tych, którzy nie tolerują żelaza podawanego doustnie. Takie osoby odczuwają skutki uboczne, takie jak zaparcia, nudności lub skurcze, które utrudniają stosowanie suplementów. Transfuzję krwi można wykonać, jeśli dana osoba aktywnie krwawi lub poziom hemoglobiny lub hematokrytu jest bardzo niski. Transfuzje nie są zwykle potrzebne.

Żelazo doustne

Doustne tabletki żelaza są zwykle bezpiecznym, niedrogim i skutecznym lekiem dla osób z niedoborem żelaza. Przydatne mogą być następujące wskazówki:

• Żelazo wchłania się najlepiej, jeśli przyjmujesz je co drugi dzień (na przykład w poniedziałek, środę i piątek).
• Tabletki dojelitowe powlekane nie są najlepszym wyborem, ponieważ żelazo najlepiej wchłania się z dwunastnicy i jelita czczego (pierwsza i środkowa część jelita cienkiego). Żelazo dojelitowe powlekane uwalnia żelazo w dalszej części przewodu pokarmowego. Tam, nie wchłania się tak łatwo. W niektórych przypadkach, tabletka żelaza przechodzi przez cały przewód pokarmowy z nienaruszoną powłoką, co oznacza, że żelazo nie zostało wchłonięte.
• Niektóre pokarmy i leki mogą zmniejszać skuteczność tabletek żelaza. Tabletek zazwyczaj nie należy przyjmować z jedzeniem, niektórymi antybiotykami, herbatą, kawą, suplementami wapnia lub mlekiem. Żelazko należy przyjmować godzinę przed lub dwie godziny po tych spożyciu wymienionych substancji. Jeśli zażywasz leki zobojętniające sok żołądkowy, tabletki żelaza należy przyjmować dwie godziny przed lub cztery godziny po przyjęciu leków.
• Tabletki żelaza najlepiej wchłaniają się w kwaśnym środowisku. Przyjmowanie żelaza z jedną tabletką 250 mg witaminy C lub sokiem pomarańczowym może zwiększyć wchłanianie żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza – Jakie rodzaje żelaza do podawania doustnego są dostępne?

Istnieje kilka rodzajów żelaza do podawania doustnego. Z wyjątkiem wspomnianych powyżej tabletek żelaza powlekanego dojelitowo, wszystkie rodzaje są równie skuteczne. Podstawową różnicą między rodzajami żelaza jest ilość żelaza zawartego w każdym produkcie. W przypadku wielu produktów, liczba miligramów żelaza w tabletce różni się od liczby miligramów żelaza elementarnego:

• Fumaran żelazawy – 106 mg żelaza elementarnego/tabletkę,
• Siarczan żelaza – 65 mg żelaza elementarnego/tabletkę,
• Siarczan żelaza w płynie – 44 mg żelaza elementarnego/łyżeczkę (5 ml),
• Glukonian żelaza – 28 do 36 mg żelaza/tabletkę
• Kompleks żelaza polisacharydowego – dostępne są różne dawki.

W przeszłości, lekarze przepisywali tabletki zawierające żelazo do codziennego użytku, często w wielu dawkach dziennie. Jak wspomniano powyżej, nowsze dowody sugerują, że przyjmowanie żelaza doustnie co drugi dzień umożliwia organizmowi wchłanianie większej ilości żelaza, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Twój lekarz może pomóc w ustaleniu najbardziej odpowiedniego dla Ciebie schematu dawkowania żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza –  Jakie efekty uboczne mogą wywoływać substancje zawierające żelazo?

Niektóre osoby odczuwają metaliczny posmak, nudności, zaparcia, rozstrój żołądka, ciemne stolce lub wymioty po przyjęciu doustnego żelaza. Opcje radzenia sobie z tymi skutkami ubocznymi obejmują:

• Weź mniejszą dawkę suplementu,
• Żelazo przyjmuj z jedzeniem (mimo że zmniejszy to ilość żelaza wchłanianego przez organizm, to i tak lepsza opcja niż nie zażywanie go wcale),
• Użyj preparatu o niższej dawce żelaza elementarnego,
• Stosuj płynną postać siarczanu żelazawego i dostosowuj dawkę, aż objawy będą znośne,
• Przyjmij żelazo dożylnie.

Przyjmowanie tabletek żelaza zmieni kolor stolca na ciemny, prawie czarny (lub ciemnozielony). Należy się tego spodziewać i nie oznacza to, że tabletki żelaza powodują krwawienie z jelit. Dzieci są szczególnie narażone na zatrucie żelazem, dlatego bardzo ważne jest przechowywanie tabletek żelaza w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Leczenie żelazem doustnie jest zalecane tak długo, jak długo hemoglobina i hematokryt wracają do normy. Zwykle zajmuje to około sześciu miesięcy.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza –  Co jeśli tabletki z żelazem nie zwiększą poziomu hemoglobiny?

Czasami poziom hemoglobiny u danej osoby nie ulega poprawie pomimo leczenia żelazem podawanym doustnie. Może to mieć kilka przyczyn. Następny krok zależy od tego, dlaczego poziom hemoglobiny u danej osoby nie wzrósł, co musi zostać ocenione przez lekarza. Warto jednak pamiętać o kilku kwestiach:

• Ważne jest, aby żelazo przyjmować zgodnie z zaleceniami. Nie przyjmowanie żelaza zgodnie z zaleceniami jest prawdopodobnie najczęstszym powodem, dla którego leczenie nie działa.
• Rodzaj przyjmowanego preparatu żelaza jest ważny. Należy unikać wszelkich preparatów, które są oznaczone jako powolnie uwalnianie lub powlekane, ponieważ mogą one uniemożliwić skuteczne wchłanianie żelaza.
• Badania krwi mogą być wykorzystane do określenia, czy żelazo nie jest prawidłowo wchłaniane z powodu innej choroby, takiej jak autoimmunologiczne zapalenie żołądka, celiakia lub zakażenie Helicobacter pylori.
• U niektórych osób oprócz niedoboru żelaza może istnieć inna przyczyna niedokrwistości.
• Jeśli trwa krwawienie, które zużywa zapasy żelaza szybciej niż są one uzupełniane, może się wydawać, że żelazko doustne nie działa.
• Dla niektórych osób, dobrym rozwiązaniem może być zmiana tabletek doustnych na żelazo dożylne.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza a żelazo dożylne

Żelazo można podawać w niektórych sytuacjach we wstrzyknięciu dożylnym. Jest tak na przykład u osób, które nie odczuwają skutki uboczne podczas zażywania żelaza podawanego doustnie lub u których przewód pokarmowy nie może wchłonąć odpowiedniej ilości żelaza z tabletek. Przykłady obejmują osoby z nieswoistym zapaleniem jelit, chorobą nerek i po operacji bariatrycznej (utrata masy ciała). Podanie dożylne odbywa się w gabinecie lekarskim lub szpitalu, gdzie osoba może być monitorowana. Długość terapii i liczba potrzebnych wlewów zależą od tego, jaki produkt jest zastosowany oraz jaki jest stopień niedoboru żelaza.

Skutki uboczne

Żelazo podawane dożylnie w przeszłości  wiązało się z ryzykiem wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych. Jednakże, obecnie stosowane dożylne produkty zawierające żelazo mają wyjątkowo niskie ryzyko wywołania reakcji alergicznych lub anafilaktycznych (mniej niż jedna dziesiąta procenta). Reakcje na wlew mogą obejmować przemijające zaczerwienienie twarzy, ból pleców i inne objawy, które zwykle ustępują po spowolnieniu lub zatrzymaniu infuzji. Niektórzy pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów w wywiadzie mogą mieć zaostrzenie zapalenia stawów, które można zmniejszyć lub zapobiec, podając leki sterydowe przez krótki okres. Najlepsze sposoby na zminimalizowanie tych reakcji obejmują: unikanie stosowania leków przeciwhistaminowych jako zapobiegania lub leczenia drobnych objawów, wolniejsze podawanie wlewu lub u niektórych pacjentów (tych z historią alergii na wiele leków), podanie steroidu przed wlewem. Jeśli po infuzji odczuwasz ból pleców lub stawów w domu, pomocne mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). NLPZ obejmują ibuprofen i naproksen.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza a transfuzja krwi

Transfuzję krwi można zastosować u osoby z ciężką niedokrwistością lub powodującą objawy.  Zabieg ten polega na podaniu do żyły jednej lub więcej jednostek koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Każda jednostka zawiera erytrocyty z jednej jednostki krwi oddanej przez dobrowolnego dawcę (z około 200 mg żelaza) i podnosi poziom hemoglobiny o około 1 g/dl. Transfuzje krwi są na ogół zarezerwowane dla osób, które mają niskie lub niestabilne ciśnienie krwi z powodu krwawienia lub jeśli narządy chorego (mózg, serce) są pozbawione tlenu w wyniku ciężkiej anemii. Typowe objawy to ból w klatce piersiowej, duszność lub w bardziej ekstremalnych okolicznościach, omdlenie. Transfuzję można również zalecić w wybranych przypadkach, gdy poziom hemoglobiny lub hematokrytu jest bardzo niski (np. hemoglobina poniżej 7 g/dl lub hematokryt poniżej 20%), chociaż ważne są również występujące objawy.

Skutki uboczne

Mogą wystąpić skutki uboczne transfuzji krwi, z których najczęstszymi są gorączka lub swędzenie. Jednak zdarza się to tylko przy 0,1% do 1% transfuzji. Mogą wystąpić poważniejsze lub nawet zagrażające życiu reakcje alergiczne lub inne powikłania, chociaż zdarza się to jeszcze rzadziej.  Ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C lub wirusem wywołującym AIDS jest niezwykle niskie, ze względu na dokładniejsze badania przesiewowe dawców krwi, a także dokładniejsze badania laboratoryjne. Te infekcje występują tylko raz na dwa miliony transfuzji.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza a dieta

Chociaż spożywanie żelaza w diecie jest ważne przy zapobieganiu jego niedoborowi, osoby z niedokrwistością z niedoboru żelaza potrzebują więcej żelaza, niż mogą spożywać poprzez samą dietę. W diecie 2000 kalorii jest tylko około 10 mg elementarnego żelaza (w porównaniu do 65 mg w jednej tabletce siarczanu żelazawego). Z tego powodu, samo zwiększenie ilości żelaza w diecie nie jest zwykle zalecane w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza, chociaż może być zalecane w połączeniu z leczeniem.

Źródła żelaza w diecie znajdują się w mięsie, zbożach, owocach i warzywach. Dla osób, które nie jedzą mięsa, dobrymi źródłami roślinnymi żelaza są pieczywo pełnoziarniste lub wzbogacone, zboża wzbogacone żelazem, rośliny strączkowe, zielone warzywa liściaste, suszone owoce, produkty sojowe, melasa czarna, kasza bulgur i kiełki pszenicy. Aby zmaksymalizować wchłanianie pokarmów bogatych w żelazo, nie należy spożywać ich z kawą lub herbatą. Przyjmowanie witaminy C lub picie soku pomarańczowego z pokarmami bogatymi w żelazo może dodatkowo zwiększyć wchłanianie żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza – Jak jej zapobiegać?

Osoby, które miały raz niedokrwistość z niedoboru żelaza, mogą być narażone na zwiększone ryzyko jej ponownego wystąpienia, w zależności od tego, dlaczego pierwotnie wystąpiła u nich anemia. U takich osób można zalecić suplementy żelaza, w celu utrzymania zapasów żelaza w organizmie. Suplementy żelaza są powszechnie włączane do multiwitamin prenatalnych dla kobiet w ciąży.  Jednakże, suplementów żelaza i multiwitamin zawierających żelazo nie należy przyjmować bez konsultacji z lekarzem. Ponadto, niepotrzebne stosowanie suplementów żelaza może utrudnić lekarzowi identyfikację niedoboru żelaza, które może być oznaką innej poważnej choroby, takiej jak rak okrężnicy lub inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Większość mężczyzn i kobiet po menopauzie nie potrzebuje suplementacji żelazem, chyba że cierpią na chorobę, która zmniejsza wchłanianie żelaza lub powoduje krwawienie.