Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2

Koronawirus 2 (SARS-CoV-2) to wirus wywołujący COVID-19. Choroba występuje u osób w każdym wieku. Jest ona szczególne groźna u osób starszych oraz z chorobami współistniejącymi. Choroby współtowarzyszące, które stwarzają ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia obejmują między innymi: choroby immunologiczne, serca, płuc, nadciśnienie, otyłość, nowotwory czy cukrzycę. Przebieg choroby może być bezobjawowy, łagodny lub ciężki. Do głównych objawów zakażenia zaliczamy: gorączkę, suchy kaszel i zmęczenie. U części osób pojawiają się także bóle mięśnia, stawów, utrata węchu i smaku. Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 występuje w ciężkim przebiegu choroby i wymaga leczenia szpitalnego.

Poniżej znajdziesz wytyczne Surviving Sepsis Campaign, czyli Kampanii na rzecz przeżycia pacjentów z sepsą, na temat na temat postępowania u pacjentów z COVID-19, u których wystąpiło niedotlenienie.

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 – Zalecenia

W przypadku osób dorosłych z COVID-19, które otrzymują dodatkowy tlen, specjaliście zalecają ścisłe monitorowanie, pod kątem pogorszenia stanu oddychania. Jeżeli konieczna jest intubacja, ważne aby była wykonywana przez doświadczonego lekarza w kontrolowanych warunkach.

W przypadku osób dorosłych z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, pomimo konwencjonalnej tlenoterapii, eksperci zalecają HFNC zamiast NIPVV. HFNC to wysokotlenowa terapia donosowa, a NIPVV to nieinwazyjna wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem.

W niektórych przypadkach, nie ma wskazań do intubacji dotchawiczej. Wtedy, należy ściśle monitorować NIPPV u dorosłych z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, dla których HFNC jest niedostępna.

U niektórych pacjentów, hipoksemia utrzymuje się pomimo wzrastającego dostarczania tlenu. Nie ma również u nich wskazań do intubacji dotchawiczej. Eksperci sugerują, aby pacjent przyjął pozycję leżącą na brzuchu, co może poprawić proces dotlenienia. Nie jest to jednak zalecane w przypadku terapii ratującej życie u chorych z hipoksemią oporną na leczenie. Jest to ważne, aby uniknąć intubacji u pacjentów, którzy w innym przypadku wymagają intubacji i wentylacji mechanicznej.

Hipoksemia jest powszechna u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19. Kryteria przyjęcia do szpitala, przyjęcia na Oddział Intensywnej Terapii i zastosowania wentylacji mechanicznej, różnią się w poszczególnych krajach. W niektórych szpitalach w Stanach Zjednoczonych, >25% hospitalizowanych pacjentów wymaga opieki na OIT, głównie z powodu ostrej niewydolności oddechowej. U dorosłych z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, konwencjonalna tlenoterapia może być niewystarczająca, aby zaspokoić zapotrzebowanie pacjenta na tlen. Inne opcje leczenia obejmują HFNC, NIPPV, intubację i inwazyjną wentylację mechaniczną.

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 – Badania naukowe

HFNC i NIPPV są preferowane bardziej niż konwencjonalna tlenoterapia, na podstawie danych z badań klinicznych, niezwiązanych z COVID-19. Badania wykazały zmniejszenie potrzeby nasilenia terapii i intubacji, u chorych którzy otrzymują HFNC i NIPVV.  

Badanie kliniczne wykazało, że chorzy leczeni HFNC, mieli dłuższe przerwy w dostarczaniu tlenu, niż pacjenci leczeni konwencjonalną tlenoterapią czy NIPPV. Co więcej, odnotowano niższą 90-dniową śmiertelność u chorych leczonych HFNC. W podgrupie pacjentów z cięższą hipoksemią i PaO2 / FiO2 ≤200, HFNC zmniejszył częstość intubacji. Wyniki te zostały potwierdzone w metaanalizie, która wykazała mniejsze prawdopodobieństwo intubacji i śmiertelność na Oddziale Intensywnej Terapii, w związku z wdrożeniem HFNC. W sytuacjach, gdy możliwości wspomagania oddychania są ograniczone, zmniejszenie potrzeby intubacji może być szczególnie ważne.

Pozycja leżąca na brzuchu – ARDS i hipoksemia

Jak pokazują badania, pozycja leżąca na brzuchu poprawia proces dotlenienia i wyniki leczenia pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Wyniki są lepsze zarówno u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim ARDS, którzy wymagają wentylacji mechanicznej. Uważa się, że ułożenie na brzuchu poprawia utlenowanie, ponieważ poprawia dopasowanie wentylacji do perfuzji. W dwóch badaniach opublikowanych przed pandemią COVID-19, odnotowano poprawę dotlenienia i niskie wskaźniki intubacji u chorych z hipoksemią. Badanie dotyczyło spontanicznie oddychających pacjentów, u których zastosowano pozycję leżącą na brzuchu. Kilka nowych serii przypadków donosiło o podobnych wynikach, w przypadku przybrania podobnej pozycji u chorych z zapaleniem płuc i COVID-19. Badania obejmowały pacjentów, którzy wymagali podania dodatkowego tlenu.

Pozycja leżąca na brzuchu –zapalenie płuc

Opisanych zostało 50 pacjentów z zapaleniem płuc i COVID-19, którzy wymagali dodatkowego tlenu po zgłoszeniu do nowojorskiego oddziału ratunkowego. Pozycja leżąca na brzuchu, poprawiła ogólną medianę saturacji. Jednakże, 13 z tych pacjentów nadal wymagało intubacji z powodu niewydolności oddechowej, w ciągu 24 godzin od zgłoszenia na SOR. W serii przypadków z prowincji Jiangsu, część strategii leczenia niezaintubowanych pacjentów z zapaleniem płuc i COVID-19, obejmowała pozycję na brzuchu. Wskaźnik intubacji był mniejszy niż 1%.

Przedstawiono także inne wyniki badań dotyczące 24 chorych z zapaleniem płuc i COVID-19. Pacjenci zostali poddani badaniu tomografii komputerowej klatki piersiowej. Chorzy wymagali kaniuli nosowej i HFNC. Około 25% pacjentów tolerowało ułożenie na brzuchu, przez co najmniej 3 godziny. Wykazano > 20% poprawę ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej u chorych. Nie zgłoszono żadnych komplikacji związanych z pozycją leżącą na brzuchu.

Pozycja leżąca na brzuchu

Odpowiednimi kandydatami do przyjęcia pozycji leżącej na brzuchu są osoby, które potrafią samodzielnie dostosowywać swoją pozycję i dobrze tolerują leżenie na brzuchu. Ułożenie na brzuchu jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością oddechową i wymagających natychmiastowej intubacji. Pozycja na brzuchu nie jest wskazana u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Ponadto, nie należy stosować pozycji u chorych, którzy niedawno przeszli operację jamy brzusznej oraz u pacjentów z niestabilnym kręgosłupem.

Pozycja leżąca na brzuchu jest akceptowana i wykonalna w przypadku pacjentek w ciąży.  Może być wykonana w lewej bocznej pozycji lub w pełni w pozycji na brzuchu. Istotne jest, aby pacjenci z hipoksemią i COVID-19 byli ściśle monitorowani pod kątem oznak dekompensacji. Aby zapewnić bezpieczeństwo zarówno pacjentowi, jak i pracownikom służby zdrowia, intubacja powinna być wykonywana w warunkach kontrolowanych przez doświadczonego lekarza. Wczesna intubacja może być szczególnie odpowiednia, gdy pacjenci mają dodatkowe ostre dysfunkcje narządów lub przewlekłe choroby współistniejące. Jest to również opcja, gdy HFNC i NIPPV są niedostępne. NIPPV ma wysoki wskaźnik niepowodzeń, zarówno u pacjentów z wirusowym zapaleniem płuc innym niż COVID-19, jak i u pacjentów z ARDS. Pozostaje niejasne, czy HFNC zmniejsza ryzyko zakażenia szpitalnego SARS-CoV-2.

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 – wentylacja mechaniczna

 

Zalecenia dotyczące wentylacji mechanicznej u chorych z ARDS i COVID-19:

• Stosowanie wentylacji niską objętością oddechową (VT) – VT 4–8 ml /kg przewidywanej masy ciała. Przy wyższych objętościach oddechowych – VT> 8 ml /kg,
• Ukierunkowanie na ciśnienie plateau <30 cm H2O,
• Brak rutynowego stosowania wziewnego tlenku azotu.

Nie ma dowodów, że leczenie z użyciem respiratora u pacjentów z ARDS spowodowanym COVID-19, powinno różnić się od leczenia innych pacjentów. Postępowanie powinno być takie, jak w przypadku chorych z wirusowym zapaleniem płuc wywołanym grypą lub innymi wirusami układu oddechowego.

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 – Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w czasie końcowej fazy wydechu (PEEP)

U dorosłych pacjentów wentylowanych mechanicznie z COVID-19 i ARDS, od umiarkowanego do ciężkiego zaleca się:

• Stosowanie strategii wyższego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych w czasie końcowej fazy wydechu (PEEP), zamiast strategii niższego PEEP,
• U pacjentów z oporną na leczenie hipoksemią, pomimo zoptymalizowanej wentylacji, zaleca się zastosowanie pozycji leżącej na brzuchu od 12 do 16 godzin dziennie.

PEEP jest korzystne u pacjentów z ARDS. PEEP zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych, poprawia natlenienie i minimalizuje niedodmę, czyli źródło urazów płuc wywołanych wentylacją.

Opublikowane zostały wyniki trzech dużych badań, w których porównywano niższe i wyższe poziomy PEEP u chorych. Analiza wykazała niższe wskaźniki śmiertelności na OIT  związane z wyższym PEEP, u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim ARDS.

Chociaż nie ma jasnego standardu określającego, co stanowi wysoki poziom PEEP, jednym z konwencjonalnych progów jest >10 cm H2O.30.

Jedno badanie sugeruje, że niektórzy pacjenci z ARDS spowodowanym COVID- 19, mają normalną statyczną podatność płuc. Wyższe poziomy PEEP mogą spowodować pogorszenie parametrów hemodynamicznych i aktywność układu sercowo-naczyniowego. Jednakże, te wyniki nie zostały potwierdzone w innych badaniach. W kilku badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że pacjenci z umiarkowanym do ciężkiego ARDS z powodu COVID-19, mieli niską statyczną podatność płuc. Była ona podobna do statycznej podatności płuc obserwowanej u pacjentów z ARDS bez COVID-19. Lekarze powinni monitorować pacjentów pod kątem skutków ubocznych wyższego PEEP, takich jak barotrauma (uraz ciśnieniowy) i niedociśnienie.

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 – Przerywane bolusy leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA)

W razie potrzeby, zaleca się stosowanie przerywanych bolusów leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe lub ciągłego wlewu NMBA w celu ochrony płuc. W przypadku utrzymującej się dyssynchronii pomiędzy pacjentem a wentylatorem, zaleca się stosowanie ciągłego wlewu NMBA – do 48 godzin. Należy odpowiednio monitorować pacjenta, w tym odczuwany ból i niepokój. Dyssynchronia naraża pacjenta na ryzyko uszkodzenia płuc wywołane przez respirator. Uszkodzenie płuc może nastąpić także, gdy pacjent wymaga ciągłej głębokiej sedacji lub gdy utrzymuje się wysokie ciśnienie plateau.  

Zalecenie dotyczące przerywanych bolusów NMBA lub ciągłych wlewów NMBA, w celu ochrony płuc, może wymagać częstszego wchodzenia do pokoju pacjenta. Dokładne monitorowanie pacjenta jest kluczowe. Częstsze przebywanie z pacjentem z COVID-19, zwiększa ryzyko zakażenia. Ważne jest przestrzeganie środków ochrony osobistej.

Niedotlenienie u pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 – Manewry rekrutacji

Dla dorosłych wentylowanych mechanicznie z COVID-19, ciężkim ARDS i hipoksemią, pomimo zoptymalizowanej wentylacji i innych strategii ratunkowych zaleca się:

• Częstsze stosowanie manewrów rekrutacyjnych, niż niestosowanie manewrów rekrutacyjnych,
• Jeżeli stosowane są manewry rekrutacyjne, odradza się ich stosowanie na klatce schodowej,
• Zaleca się stosowanie wziewnego środka rozszerzającego naczynia płucne jako terapii ratunkowej. Jeśli nie obserwuje się szybkiej poprawy u pacjenta, leczenie należy przerwać.

Manewry rekrutacji obejmują:

1.Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych – CPAP, stosowanie wyższych ciśnień, rekrutacja płuca.

2.Stopniowe zwiększanie wartości PEEP.