Zespół antyfosfolipidowy

Co to jest zespół antyfosfolipidowy?

Zespół antyfosfolipidowy to inaczej APS, zespół Hughesa oaz zespół antykardiolipinowy. Fosfolipidy są obecne w błonach tworzących powierzchnię komórek, w tym w komórkach krwi i komórkach śródbłonka wyściełających naczynia krwionośne. U niektórych osób układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciwko białkom przyłączonym do fosfolipidów. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych może zwiększać ryzyko powstania zakrzepów krwi w żyłach lub tętnicach, a także może powodować zwiększone ryzyko poronienia lub urodzenia martwego dziecka u kobiet w ciąży. Jednakże, niektórzy ludzie mają te przeciwciała i nie rozwijają się u nich skrzepy ani nie dochodzi do poronień. 

Zespół antyfosfolipidowy to zaburzenie autoimmunologiczne, co oznacza, że ​​choroba występuje, gdy układ odpornościowy organizmu atakuje zdrowe tkanki i narządy. APS występuje częściej u pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi lub reumatycznymi, zwłaszcza z toczniem rumieniowatym układowym (SLE). APS jest określany jako „pierwotny”, gdy choroba występuje samodzielnie.

Jakie objawy powoduje zespół antyfosfolipidowy?

Objawy zespołu antyfosfolipidowego (APS) są związane przede wszystkim z nieprawidłowym krzepnięciem krwi, poronieniem lub urodzeniem martwego dziecka. 

Zakrzepica

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych może zwiększać ryzyko rozwoju zakrzepicy w żyłach lub tętnicach. Bez leczenia, pacjenci często doświadczają powtarzającego powstawania skrzepów. W zależności od lokalizacji skrzepu, może to mieć wpływ na przepływ krwi i funkcjonowanie ważnych narządów. Wiele narządów jest podatnych na uszkodzenia spowodowane zakrzepami krwi. Co więcej, skrzep, który tworzy się w tętnicy lub ją blokuje, może upośledzać przepływ krwi do mózgu, powodując problemy, od krótkich i odwracalnych objawów neurologicznych po udar, który powoduje trwałe uszkodzenie mózgu. Upośledzony przepływ krwi do nerek może powodować problemy, od łagodnych zaburzeń czynności nerek, aż po niewydolność nerek.

Skrzepy w dużych żyłach mogą powodować ból i obrzęk dotkniętej kończyny. Nazywa się to zakrzepicą żył głębokich (DVT). Najczęściej dotyczy to nóg, ale czasami może dojść do zajęcia rąk. Oprócz bólu i obrzęku, które powodują skrzepy krwi, istnieje również ryzyko, że duży skrzep uwolni się i przedostanie się przez serce do naczyń krwionośnych płuc, gdzie może zablokować przepływ krwi. Skrzep, który się przemieszcza i powoduje zator w płucach, nazywamy się zatorowością płucną. Jeśli duże naczynie w płucach zostanie zablokowane z powodu zatoru płucnego, osoba może odczuwać ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu, a czasem kaszleć krwią. Bardzo duże skrzepy mogą prowadzić do omdlenia, a nawet śmierci.

Poronienia

U kobiet z APS, przeciwciała antyfosfolipidowe mogą zwiększać ryzyko poronienia lub urodzenia martwego dziecka.

Trombocytopenia

U niektórych pacjentów z APS prowadzi do zmniejszenia liczby komórek zwanych płytkami krwi. Ten stan jest znany jako trombocytopenia. Płytki krwi są niezbędne do prawidłowego procesu krzepnięcia krwi. Gdy liczba płytek krwi jest znacznie zmniejszona (do mniej niż 30.000), istnieje ryzyko krwawienia, zwłaszcza z nosa i dziąseł do skóry. Możliwe jest także krwawienie z przewodu pokarmowego i z macicy u kobiet. Jednakże, u pacjentów z APS zmniejszona liczba płytek krwi może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepów krwi, a nie z problemami z krwawieniem. Niektóre z innych potencjalnych problemów klinicznych, które mogą wystąpić u pacjentów z APS, obejmują anemię, choroby zastawek serca, wysypki skórne i  owrzodzenia oraz problemy z pamięcią.

Jak zdiagnozować zespół antyfosfolipidowy?

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego (APS) opiera się przede wszystkim na historii choroby pacjenta i wynikach badań laboratoryjnych. Diagnoza obejmuje między innymi:

• Epizody zakrzepicy, jedno lub więcej poronień po 10. tygodniu ciąży, trzy lub więcej poronień przed 10. tygodniem ciąży lub jeden lub więcej przedwczesnych porodów przed 34. tygodniem ciąży z powodu stanu przedrzucawkowego.
• Przeciwciała antyfosfolipidowe wykryte w badaniach krwi co najmniej dwa razy w odstępie co najmniej 12 tygodni. Testy na przeciwciała antyfosfolipidowe obejmują antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie i przeciwciała przeciwko beta-2-glikoproteinie-1.

Zespół antyfosfolipidowy – Jak wygląda leczenie i zapobieganie powstawaniu skrzepów krwi?

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwzakrzepowe to leki, które zapobiegają powiększaniu się istniejącego zakrzepu krwi i zapobiegają tworzeniu się dodatkowych skrzepów. Antykoagulanty są stosowane powszechnie, ale są błędnie nazywane lekami rozrzedzającymi krew. Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym (APS) i ostrymi zakrzepami krwi są często leczeni antykoagulantem do wstrzyknięć zwanym heparyną lub heparyną drobnocząsteczkową. W niektórych przypadkach, heparynę podaje się dożylnie, gdy pacjent przebywa w szpitalu. W innych przypadkach, heparynę wstrzykuje się pod skórę. Istnieje kilka rodzajów heparyny, w tym enoksaparyna, dalteparyna i tinzaparin sodium. Mogą być one wstrzykiwane pod skórę przez pacjenta, członka rodziny lub pielęgniarkę w domu. Zwykle, jest to kontynuowane przez kilka dni, wraz z innym lekiem zwanym warfaryną. Warfaryna jest lekiem przeciwzakrzepowym przyjmowanym doustnie w postaci pigułki, w celu długotrwałego leczenia zakrzepów krwi i zapobiegania ich nawrotom. Heparynę można odstawić, gdy poziom warfaryny ustabilizuje się.

Monitorowanie warfaryny

Uważne monitorowanie i okresowe dostosowywanie dawki warfaryny są zwykle potrzebne, aby utrzymać poziom, który zapobiega powstawaniu zakrzepów, ale nie powoduje znacznego krwawienia. Badanie krwi stosowane do pomiaru działania warfaryny nazywa się ‘czasem protrombinowym’ (PT). PT to test laboratoryjny, który mierzy czas potrzebny do rozwoju mechanizmu krzepnięcia. Jest szczególnie wrażliwy na czynniki krzepnięcia, na które wpływa warfaryna. PT służy do obliczania wartości znanej jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). INR jest sposobem wyrażania PT w znormalizowany sposób. Zapewnia to wiarygodne porównanie wyników uzyskanych przez różne laboratoria. Im dłużej trwa krzepnięcie krwi, tym wyższy jest PT i INR. Docelowy zakres INR zależy od sytuacji klinicznej. W większości przypadków, docelowy zakres wynosi od 2 do 3. Jeśli INR jest poniżej zakresu docelowego, istnieje ryzyko powstawania skrzepów. Z drugiej strony, jeśli INR jest powyżej zakresu docelowego, istnieje zwiększone ryzyko krwawienia.

Leczenie przeciwpłytkowe

Aspiryna to kolejny lek czasami zalecany osobom z APS. Aspiryna hamuje zlepianie się płytek krwi. Płytki krwi to maleńkie fragmenty komórek we krwi, które odgrywają rolę w krzepnięciu krwi. W normalnych okolicznościach, płytki krwi zlepiają się ze sobą i pomagają tworzyć skrzepy krwi, aby zatrzymać krwawienie w razie potrzeby. Oprócz warfaryny, czasami stosuje się aspirynę. Aspiryna zwykle nie jest stosowana jako zamiennik warfaryny, szczególnie u pacjentów z poważnymi i nawracającymi zakrzepami krwi w wywiadzie.

Leczenie przed operacją i w jej trakcie

Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe może wymagać dostosowania przed, w trakcie i po operacji lub innych zabiegach, które mogą powodować krwawienie. Celem dostosowania leczenia jest przede wszystkim zminimalizowanie ryzyka powstawania nowych zakrzepów krwi, a także ryzyka nadmiernego krwawienia. Zwykle wiąże się to z odstawieniem warfaryny na kilka dni przed operacją. Pacjentowi można podać heparynę zarówno przed i po operacji, w zależności od kilku czynników (historia zakrzepicy w wywiadzie, rodzaj operacji itp.). Warfarynę można zazwyczaj wznowić w ciągu 12 godzin po operacji. Ponadto, pacjenci powinni porozmawiać z lekarzem, który przepisuje im warfarynę, w celu ustalenia najlepszego schematu leczenia przed i po operacji.

Leczenie niskich ilości płytek krwi

Pacjenci z łagodną trombocytopenią (niską liczbą płytek krwi) z powodu zespołu antyfosfolipidowego (APS) zwykle nie wymagają leczenia. W cięższych przypadkach, stosuje się leki (w tym steroidy lub immunoglobuliny), aby zwiększyć liczbę płytek krwi.

Zespół antyfosfolipidowy a ciąża

Kobiety w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym (APS) mają zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy (zakrzepów krwi w żyle lub tętnicy) i poronienia, w porównaniu z kobietami w ciąży bez APS. Mogą być również narażone na inne powikłania związane z ciążą, w tym stan przedrzucawkowy i zmniejszony dopływ krwi do płodu, co prowadzi do zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego.  Dostępnych jest kilka metod leczenia, w celu zmniejszenia tego ryzyka. Leczenie zależy od wcześniejszej historii zakrzepów krwi, poronień, urodzenia martwego dziecka i stanu przedrzucawkowego, a także od aktualnego poziomu przeciwciał. W przypadku kobiet, które mają przeciwciała antyfosfolipidowe, ale nie mają historii zakrzepów krwi ani poronień, leczenie może być zalecane lub nie. Poniżej znajduje się ogólny opis dostępnych metod leczenia.

Aspiryna

Mała dawka aspiryny może być stosowana u kobiet w ciąży z APS w połączeniu z zastrzykami z heparyny. Niskie dawki aspiryny można zacząć przyjmować, zanim kobieta podejmie próbę zajścia w ciążę.

Heparyna

Heparynę należy podawać w zastrzyku pod skórę lub do żyły. Większość kobiet w ciąży, które stosują heparynę, uczy się samodzielnego wstrzykiwania leku w skórę. Istnieją dwa rodzaje heparyny: heparyna niefrakcjonowana i heparyna drobnocząsteczkowa.

Niefrakcjonowaną heparynę należy wstrzykiwać dwa razy dziennie i istnieje ryzyko wywołania nadmiernego krwawienia, małej liczby płytek krwi i osteoporozy.

Heparyna drobnocząsteczkowa jest zwykle wstrzykiwana raz dziennie i wiąże się z mniejszym ryzykiem nadmiernego krwawienia, małej liczby płytek krwi i osteoporozy, w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną. Leczenie heparyną zwykle rozpoczyna się po potwierdzeniu ciąży i zwykle przerywa się ją czasowo, w celu wykonania zaplanowanych zabiegów (np. amniopunkcji, cesarskiego cięcia) oraz w momencie rozpoczęcia porodu. Zaleca się stosowanie heparyny lub warfaryny przez sześć do ośmiu tygodni po porodzie.

Warfaryna

Warfaryna nie jest zwykle zalecana kobietom w ciąży z APS, ze względu na potencjalne ryzyko dla rozwijającego się płodu. Stosowanie leku należy przerwać przed szóstym tygodniem ciąży. Terapię można wznowić po porodzie i jest ona często preferowaną metodą leczenia kobiet z APS w okresie poporodowym (sześć do ośmiu tygodni po porodzie). Warfaryna jest bezpieczna podczas karmienia piersią. 

Zapobieganie ciąży

Kobiety z APS nie powinny stosować metod antykoncepcyjnych zawierających estrogen, ponieważ estrogen może zwiększać ryzyko powstania zakrzepów krwi. Dostępnych jest wiele innych metod antykoncepcyjnych, w tym pigułki zawierające tylko progesteron, wkładka domaciczna, prezerwatywy, zastrzyki lub zabieg chirurgiczny powiązania jajowodów.