Zespół Sjögrena

Co to jest zespół Sjögrena?

Zespół Sjögrena jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy organizmu nieprawidłowo atakuje tkanki własne, zwłaszcza gruczoły wytwarzające wilgoć w oczach, ustach i innych częściach ciała. Powoduje to najczęstsze objawy zespołu Sjögrena, czyli suchość oczu i suchość w ustach. Zespół Sjögrena może również wpływać na inne układy narządów ciała. Narządy te obejmują skórę, stawy, mięśnie, krew, płuca, serce, nerki i nerwy. Objawy lub oznaki związane z zajęciem nerwów (takie jak piekący ból kończyn), płuc (kaszel, duszność), krwi (niedokrwistość, mała liczba białych krwinek lub płytek krwi) i nerek (częste oddawanie moczu, małe stężenie potasu) dotykają mniej niż 20% chorych.

Osoby z zespołem Sjögrena mają również zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaka, czyli nowotworu układu limfatycznego. Zespół Sjögrena może wystąpić samoczynnie lub w połączeniu z inną chorobą autoimmunologiczną, taką jak toczeń rumieniowaty układowy (zwany również SLE lub po prostu toczniem), reumatoidalnym zapaleniem stawów lub twardziną skóry. Twardzina skory to stan, który wpływa na skórę i tkankę łączną. Chociaż nie ma jednego lekarstwa na zespół Sjögrena, dostępnych jest wiele metod leczenia. W tym artykule omówiono możliwe przyczyny, objawy, proces diagnostyczny i metody leczenia zespołu Sjögrena.

Zespół Sjögrena – Co jest przyczyną choroby?

Uważa się, że zespół Sjögrena jest spowodowany nieprawidłową reakcją układu odpornościowego organizmu. Limfocyty to komórki układu odpornościowego organizmu, które przemieszczają się między krwią a układem limfatycznym (w tym śledzioną i węzłami chłonnymi), aby chronić organizm przed infekcją i rakiem. W zespole Sjögrena, komórki rozpoznają określone tkanki w organizmie, szczególnie gruczoły wytwarzające łzy i ślinę, jako „obce” i atakują je, powodując stan zapalny i uszkodzenia.

Osoba, u której rozwija się zespół Sjögrena, prawdopodobnie dziedziczy ryzyko chrooby po jednym lub obojgu rodzicach, a następnie jest narażona na pewien rodzaj czynnika środowiskowego (np. infekcję wirusową). Jednakże, dokładna przyczyna choroby nie jest znana. Tak więc, rolę odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i te niezwiązane z genami. Testowanie całego genomu u osób z zespołem Sjögrena, zarówno w Stanach Zjednoczonych i w Azji, znacznie wzbogaciło wiedzę ekspertów na temat czynników genetycznych, identyfikując co najmniej pięć różnych głównych rodzajów genów związanych z ryzykiem rozwoju choroby.

Jakie objawy wywołuje zespół Sjögrena?

Klasycznymi objawami zespołu Sjögrena są suchość w ustach (z powodu zmniejszonej produkcji śliny) i suchość oczu (z powodu zmniejszonej produkcji łez). Takie objawy suchości są często zgłaszane przez zdrowych ludzi, ale osoby z zespołem Sjögrena zazwyczaj zgłaszają, że suchość występuje codziennie, przez co najmniej trzy miesiące. Objawy te mogą być również spowodowane stanami innymi niż zespół Sjögrena. Dlatego ważne jest, aby zidentyfikować leki lub inne schorzenia, które mogą być za to odpowiedzialne. Zmniejszona produkcja płynów w oczach i ustach może prowadzić do dodatkowych problemów, w tym do:

• Bólu oka i niewyraźnego widzenia, wynikającego z urazu rogówki,
• Rozwoju ubytków w zębach i zakażenia jamy ustnej, w tym do bolesnego zakażenia grzybiczego (zakażenie drożdżakowe lub pleśniawki).

Inne objawy i dolegliwości

Oprócz klasycznych objawów związanych z zespołem Sjögrena (suchość w ustach i suchość oczu), osoby z tym zaburzeniem mają również większe ryzyko rozwoju chorób płuc (zwanych śródmiąższowym zapaleniem płuc), chorób nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek) i tarczycy. U niektórych chorych może rozwinąć się zapalenie naczyń krwionośnych. Zapalenie naczyń może powodować charakterystyczną wysypkę i może prowadzić do uszkodzenia skóry, nerwów i narządów wewnętrznych. Zespół Sjögrena zwiększa również ryzyko raka układu chłonnego (najczęściej chłoniaka nieziarniczego). Układ limfatyczny obejmuje tkanki i narządy, które wytwarzają i przechowują komórki zwalczające infekcje, w tym szpik kostny, śledzionę, grasicę i węzły chłonne.

Na skórę może mieć wpływ suchość i różnego rodzaju wysypki, w tym małe ‘plamy krwi' na podudziach, zapalenie naczyń (szczególnie zajęcie małych naczyń) i zaczerwienienie z centralnym bladym obszarem. Choroba może uszkodzić nerwy obwodowe, co może prowadzić do nieprzyjemnych odczuć na skórze i dystalnych częściach kończyn, takich jak dłonie i stopy. Może to obejmować pieczenie, drętwienie lub dyskomfort przy lekkim dotyku. Rzadziej może pojawić się brak równowagi i słaba koordynacja. Zespół Sjögrena może również wpływać na mózg i rdzeń kręgowy. Najczęstszą formą tego wpływu jest demielinizacja (uszkodzenie mieliny, która jest materiałem pokrywającym i chroniącym nerwy), prowadząca do objawów i oznak podobnych do tych, które obserwuje się w stwardnieniu rozsianym. Zajęcie krwi może skutkować niską liczbą czerwonych krwinek lub niedokrwistością (czasami prowadzącą do zmęczenia i duszności), małą liczbą białych krwinek (prowadzącą do częstych infekcji) i małą liczbą płytek krwi (czasami prowadzącą do krwawienia).

Jak zdiagnozować zespół Sjögrena?

Ogólne podejście do diagnozy

Rozpoznanie zespołu Sjögrena zazwyczaj wymaga wiedzy reumatologa (specjalisty chorób autoimmunologicznych i artretyzmu), okulisty oraz stomatologa. U osoby z codziennymi uporczywymi objawami suchego oka i jamy ustnej, rozpoznanie zespołu Sjögrena wymaga obiektywnego pomiaru suchości oczu lub niedoboru wydzielania śliny. Dwie międzynarodowe organizacje medyczne zatwierdziły wspólny zestaw kryteriów klasyfikacji zespołu Sjögrena w 2016 r. Celem tych kryteriów jest przede wszystkim zapewnienie międzynarodowego porozumienia co do tego, co stanowi zespół Sjögrena. Kryteria te są powszechnie stosowane do ustalenia formalnej diagnozy zespołu Sjögrena w praktyce klinicznej, ale czasami nie pozwalają na rozpoznanie choroby u we wczesnej fazie lub u pacjentów z nietypowymi objawami.

Badania oczu

Badania oczu są zwykle zalecane w celu ustalenia, czy pacjent wydziela zbyt małą ilość łez i aby dowiedzieć się, czy jakiekolwiek części oczu nie zostały uszkodzone w wyniku suchości.

Test Schirmera – W teście Schirmera mały pasek sterylnej bibuły filtracyjnej jest delikatnie wprowadzany między oko a powiekę w zewnętrznym kąciku oka. Po kilku minutach jest on usuwany, a następnie mierzona jest wilgotność papieru. Niski poziom zwilżenia materiału jest charakterystyczny dla zespołu Sjögrena, chociaż zmniejszone wytwarzanie łez może również wystąpić w innych stanach. Badanie to może wykonać lekarz okulista lub reumatolog.

Badanie powierzchni oka – Uszkodzenie powierzchni oka powstaje w wyniku przewlekłej suchości i zapalenia. Uszkodzenia najlepiej ujawniają barwniki, które można bezpiecznie nakładać na powierzchnię oka (za pomocą kropli do oczu). Używając mikroskopu o małej mocy i cienkiej wiązki światła (z użyciem lampy szczelinowej), lekarz okulista może zbadać powierzchnię oka i wykryć uszkodzenie za pomocą specjalnych barwników. Dwa najczęściej używane barwniki to zieleń lizaminowa i fluoresceina, które powodują minimalne podrażnienie oka. Barwnik z różem bengalskim jest używany rzadziej, ponieważ może działać drażniąco. Zieleń lizaminowa i róż bengalski zabarwiają białka oczu odpowiednio na niebiesko-zielono i różowo-czerwono, ale przebarwienie to znika po kilku godzinach.

Badanie ślinianek

Szybkość przepływu śliny można badać kilkoma różnymi metodami. Najczęstszym jest pomiar objętości śliny, która gromadzi się w ustach w spoczynku przez okres od 5 do 15 minut i jest zbierana przez ślinienie lub plucie do wcześniej zważonego pojemnika. Test można również wykonać z środkiem pobudzającym, takim jak żucie gumy lub parafiny lub zażywanie leku, o którym wiadomo, że wywołuje wydzielanie śliny.

Ultrasonografia

Badanie ultrasonograficzne (USG) wykorzystuje echa impulsów ultradźwiękowych do określenia cech strukturalnych głównych gruczołów ślinowych, zlokalizowanych pod szczęką. Badanie jest nieinwazyjne, czyli nie naraża pacjenta na promieniowanie jonizujące. Obecność pewnych zmian strukturalnych w gruczołach może stanowić dobrą wskazówkę co do obecności i ciężkości zapalenia i uszkodzenia ślinianek. Jednakże, badanie ma ograniczoną czułość i nie wszyscy pacjenci z zespołem Sjögrena mają nieprawidłowy wynik badania USG. 

Badania krwi

U osób z podejrzeniem zespołu Sjögrena zwykle wykonuje się badania krwi. Jednym z najważniejszych jest test na obecność określonych przeciwciał, które są markerami chorób autoimmunologicznych. Należą do nich przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała przeciw SS-A/Ro i SS-B/La. Lekarz może również zalecić badanie RF (czynnik reumatoidalny).

Biopsja ślinianek

Biopsja gruczołu ślinowego jest zalecana, aby pomóc w rozpoznaniu zespołu Sjögrena, szczególnie jeśli testy na przeciwciała są ujemne. Biopsję wykonuje się usuwając mały kawałek tkanki z wewnętrznej części wargi. Próbka przekazywana jest do badania laboratoryjnego. 

Związek między zespołem Sjögrena a SLE

Zespół Sjögrena i toczeń rumieniowaty układowy (SLE) mają wiele podobnych cech genetycznych, klinicznych i laboratoryjnych. Jednakże, rodzaje wysypek, zajęcie płuc, zajęcie nerek i częstość występowania chłoniaka są różne w zespole Sjögrena i SLE. Szczegółowe badania genetyczne wykazały różnice między tymi dwoma zaburzeniami.

Jak leczyć zespół Sjögrena?

Leczenie zespołu Sjögrena można podzielić na trzy podstawowe:

• Zwalczanie suchości oczu i ust,
• Pozbywanie się problemów takich jak infekcje drożdżakowe jamy ustnej, podrażnienie i refluks żołądkowy. Te problemy mogą komplikować zespół Sjögrena i mogą sprawić, że choroba będzie mniej wrażliwa na inne terapie,
• Leczenie zmęczenia oraz objawów słabej koncentracji i pamięci.

Leczenie objawów ogólnoustrojowych było przedmiotem wielu badań, ale żadna z terapii eksperymentalnych nie została jeszcze zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do stosowania. Wciąż trwają badania mające na celu złagodzenie objawów zespołu suchego oka i suchości w ustach oraz innych objawów zespołu Sjögrena.

Leczenie suchości oczu i suchości w ustach

Większość chorych stosuje krople do oczu w leczeniu zespołu suchego oka. Dostępnych jest wiele różnych rozwiązań. Lekarz może zalecić odpowiedni wybór kropli w oparciu o przeprowadzone badania. Niektórzy ludzie są wrażliwi na konserwanty znajdujące się w kroplach do oczu. Alternatywnie, istnieje wersja nawilżających kropli do oczu bez konserwantów. Są one dostarczane w małych pojemnikach jednodawkowych, które mogą być trudne do otwarcia dla niektórych osób, które mają problemy ze stawami i wzrokiem.

Istnieją krople na receptę, które zawierają cyklosporynę lub lifitegrast i hamują część miejscowej reakcji immunologicznej. W nocy, można użyć maści do oczu, aby zapewnić odpowiednie nawilżenie. Ważne jest, aby używać tylko niewielkiej ilości maści, ponieważ nadużywanie może zablokować przewody i prowadzić do stanu zwanego zapaleniem powiek. Niektórzy próbują przyjmować suplementy w postaci kwasów tłuszczowych omega-3 (np. olej rybny), aby złagodzić zespół suchego oka, chociaż dowody na skuteczność tej metody są mieszane i nie jest jasne, czy jest to skuteczne.

Naturalne łzy

Istnieje wiele środków, które można podjąć, aby zachować własne łzy. Po bokach okularów można zamontować osłony, które pomagają chronić oczy przed dostępem powietrza i wiatru, zmniejszając parowanie łez. Podobną funkcję pełnią gogle lub okulary przeciwsłoneczne.

Pobudzanie śliny

Ssanie cukierków bez cukru i pastylek do ssania lub żucie gumy bez cukru może stymulować wydzielanie śliny. Produkty zawierające ksylitol mogą pomóc zmniejszyć ryzyko próchnicy. Niektórym osobom, które nie reagują odpowiednio na takie środki, można podać leki, w celu zwiększenia produkcji śliny. Takie leki obejmują na przykład pilokarpinę i cewimelinę.

Zastąpienie wydzieliny w jamie ustnej

Popijanie wody przez cały dzień to dla wielu osób łatwe i skuteczne leczenie suchości w ustach. Wody nie trzeba połykać. Można przepłukać nią jamę ustną, a następnie wypluć. Jeśli to nie pomoże, pomocny może być produkt ze sztucznej śliny (w spray lub pastylka do ssania). Jeśli występuje ból dziąseł, pomocny może być żel łagodzący suchość w ustach.

Zapobieganie próchnicy

Osoby z zespołem Sjögrena są bardziej narażone na próchnicę. Po jedzeniu posiłków i przekąsek należy szczotkować i nitkować zęby. Ważne jest, aby odwiedzać stomatolog przynajmniej co sześć miesięcy, w celu oczyszczenia jamy ustnej i oceny. Dostępne są pasty do zębów przeznaczone specjalnie dla osób z suchością w ustach. Brakuje im detergentów obecnych w wielu rodzajach past do zębów. Szczoteczki do zębów ze specjalnymi funkcjami ułatwiającymi czyszczenie przestrzeni między zębami (w tym szczoteczki elektryczne) mogą pomóc w utrzymaniu czystości zębów. Pasta do zębów z fluorem (lub specjalny płyn do płukania lub lakier z fluorem) może pomóc w zapobieganiu próchnicy. Pomocne może być również leczenie fluorem po każdym czyszczeniu zębów.

Suchość w innych obszarach

Osoby z zespołem Sjögrena mogą odczuwać suchość w innych miejscach, w tym na ustach, skórze i pochwie. Do suchych ust można użyć wazelinę, balsam do ust lub maść. Sucha skóra zwykle poprawia się przy częstym i obfitym stosowaniu kremu lub maści nawilżającej. Balsam do skóry bardzo suchej można nakładać rano i przed snem (oraz po kąpieli lub prysznicu). Niektóre kobiety z zespołem Sjögrena mają odczuwają suchość pochwy, zwłaszcza po menopauzie. Istnieje kilka produktów specjalnie zaprojektowanych do leczenia suchości pochwy. Należą do nich nawilżacze pochwy, krem ​​estrogenowy, olej z witaminą E, czopki z kwasem hialuronowym i lubrykanty pochwy. Odpowiednie sztuczne nawilżenie zastosowane u obu partnerów może zapobiec bolesnemu współżyciu.

Zespół Sjögrena – Jak leczyć inne dolegliwości związane z chorobą?

Infekcje grzybicze jamy ustnej

Dostępne są leki na receptę w celu leczenia bolesnych zmian w jamie ustnej spowodowanych kandydozą jamy ustnej (zakażenie drożdżakowe). Można je przyjmować jako tabletkę lub jako leczenie miejscowe, w postaci środka na skórę lub roztworu. Środek stosuje się w jamie ustnej.

Suchość w nosie

Ważne jest, aby leczyć suchość w nosie lub uczucie zatkanego nosa. Zablokowane kanały nosowe mogą przyspieszyć oddychanie przez usta i pogorszyć suchość w ustach. W większości aptek dostępne są aerozole do nosa z solą fizjologiczną. Inne przyczyny niedrożności nosa, w tym alergia lub infekcja zatok, należy niezwłocznie leczyć. Przeczytaj więcej na temat płukania nosa.

Zapalenie brzegów powiek

Zapalenie brzegów powiek, powoduje objawy podobne do objawów zespołu suchego oka (obrzęk powiek i zaczerwienienie wewnętrznej strony powiek). Delikatne mycie skóry powiek może złagodzić zapalenie. Można to zrobić za pomocą ciepłego, mokrego ręcznika i niewielkiej ilości szamponu lub płynu do mycia twarzy bez mydła. Przy zamkniętych oczach nadmiar zanieczyszczeń należy przetrzeć od wewnętrznego kącika oka na zewnątrz.

Refluks

Refluks występuje często u osób z zespołem Sjögrena. Jest to prawdopodobnie spowodowane zmniejszoną produkcją śliny, która zwykle pomaga zmniejszyć kwasowość soków żołądkowych. Leczenie refluksu u osób z zespołem Sjögrena jest podobne do leczenia refluksu u innych osób. 

Ból stawów i mięśni

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, są zalecane w przypadku bólu stawów, który może towarzyszyć zespołowi Sjögrena. Niskie dawki glikokortykoidów (zwanych także steroidami), takie jak prednizon, mogą złagodzić ból stawów. Jednakże, glikokortykoidy są generalnie zalecane do krótkotrwałego leczenia, ze względu na poważne skutki uboczne przy długotrwałym stosowaniu. Możliwe skutki uboczne obejmują przyrost masy ciała, wysokie ciśnienie krwi, cukrzycę i rozrzedzenie struktury kości. Grupa leków zwana lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARD) jest powszechnie stosowana u osób z toczniem i reumatoidalnym zapaleniem stawów, w celu spowolnienia niszczącego działania układu odpornościowego. Podobne metody leczenia stosuje się u pacjentów z zespołem Sjögrena.

Zmęczenie

Zmęczenie jest powszechne w zespole Sjögrena i może być spowodowane aktywnym stanem zapalnym związanym z samą chorobą, fibromialgią lub zaburzeniami snu. Jeśli pijesz dużo wody w celu leczenia suchości w ustach, a następnie musisz często wstawać w nocy, aby oddać mocz, mogą wystąpić problemy ze snem. Ogólne leczenie zmęczenia obejmuje zwrócenie uwagi na dietę i ćwiczenia, które okazały się pomocne u osób z fibromialgią. Ponadto, u osób z zespołem Sjögrena ważne jest, aby odpowiednio kontrolować objawy suchości jamy ustnej i suchego oka, które zakłócają sen.

Fibromialgia

Niektóre osoby z zespołem Sjögrena mają również stan zwany fibromialgią. Fibromialgia powoduje bóle mięśni i zmęczenie.

Zapalenie naczyń

Uszkodzenie tętnic lub żył może spowodować krwawienie, ból i uszkodzenie skóry, nerwów i narządów wewnętrznych. Kiedy pojawia się zapalenie naczyń, często konieczne jest wdrożenie leków, które osłabiają układ odpornościowy. Lekarz może przepisać leki, takie jak cyklofosfamid, azatiopryna lub mykofenolan mofetylu. Konieczne jest dokładne monitorowanie pod kątem działań niepożądanych i reakcji organizmu na leczenie.

Znieczulenie i zespół Sjögrena

Jeśli potrzebujesz operacji, lekarz anestezjolog powinien zostać poinformowany o rozpoznaniu zespołu Sjögrena. Jest to ważne, ponieważ zespół Sjögrena może zwiększać ryzyko powikłań związane z podaniem znieczulenia ogólnego. Jeśli lekarz anestezjolog jest świadomy rozpoznania zespołu Sjögrena, może podjąć specjalne kroki, w celu zmniejszenia ryzyka powikłań.

Zespół Sjögrena a ciąża

Wyniki ciąży u kobiet z zespołem Sjögrena są na ogół podobne do wyników kobiet zdrowych. Jednak kobiety z zespołem Sjögrena, które mają przeciwciała przeciw SS-A/Ro, mają niewielkie ryzyko urodzenia dziecka z toczniem noworodkowym, który czasami obejmuje narodziny dziecka z potencjalnie poważną chorobą serca zwaną wrodzonym blokiem przedsionkowo-komorowym. Toczeń noworodkowy z wrodzonym blokiem serca występuje u około 2%-4% noworodków, których matki chorują na zespół Sjögrena. Inne cechy tocznia, w tym wysypki skórne, nieprawidłowa morfologia krwi i nieprawidłowości wątroby, są zwykle przejściowe. Ważne jest, aby wcześnie wykryć chorobę serca u dziecka, co można osiągnąć poprzez monitorowanie kobiety w czasie ciąży.