Leczenie raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

Leczenie raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów. Najczęstszym typem raka pęcherza moczowego w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej jest rak urotelialny, czyli rak przejściowokomórkowy (TCC). Optymalne leczenie nowotworu pęcherza moczowego zależy od stadium i stopnia zaawansowania raka. Ważne jest czy leczenie dotyczy raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego czy naciekającego błonę mięśniową.

Około 70% wszystkich nowych przypadków raka pęcherza klasyfikuje się jako nowotwór nienaciekający błonę mięśniową. Wstępnym leczeniem w tym stadium nowotworu jest chirurgiczne usunięcie guza przez cystoskop, czyli przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURBT). Po tym, często następuje terapia uzupełniająca, która zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu. Około 20% do 25% początkowo nieinwazyjnych nowotworów rozwija się do typów inwazyjnych. Pozostałe 30% przypadków nowotworu pęcherza jest inwazyjne i na ogół wymaga operacji usunięcia pęcherza (cystektomia) i otaczających go narządów. W niektórych sytuacjach można zastosować chemioterapię.

Jak wygląda początkowe leczenie raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego?

Najczęstszym początkowym leczeniem raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego jest operacja usunięcia wszelkich nieprawidłowo wyglądających obszarów wewnątrz pęcherza. Nazywa się to przezcewkową resekcją guza pęcherza (TURBT). TURBT to zabieg, w którym lekarz za pomocą cystoskopu zagląda do wnętrza pęcherza i usuwa wszelkie nieprawidłowo wyglądające obszary. Cystoskop to długa, cienka rurka zawierająca światło i kamerę. W większości przypadków, tą procedurę wykonuje się na sali operacyjnej w znieczuleniu. Po zabiegu, zwykle można wrócić do domu. Niektórzy pacjenci muszą używać cewnik przez kilka dni. W niektórych przypadkach, zwykle u osób z bardziej agresywnymi nowotworami, drugi zabieg TURBT zostaje wykonany kilka tygodni po pierwszym zabiegu. Dzieje się tak, aby upewnić się, że podczas pierwotnej cystoskopii nie pominięto żadnego guza. Jeśli po drugim zabiegu usunięto cały guz, zazwyczaj rozpoczyna się terapia uzupełniająca.

Lepszą wizualizację guzów i ich usuwanie można osiągnąć dzięki procedurze cystoskopii fluorescencyjnej w świetle niebieskim z użyciem barwnika. Wstrzykuje się go do pęcherza, co najmniej godzinę wcześniej. Główną zaletą tego podejścia jest zmniejszenie częstości nawrotów, dzięki lepszemu wykrywaniu guzów, których nie widać w standardowej cystoskopii w świetle białym. Pomaga to również określić marginesy guza pęcherza, w celu jego całkowitego usunięcia. Zastosowanie cystoskopii w świetle niebieskim skutkuje 10 do 15% zmniejszeniem wczesnych nawrotów guza. Inna podobna technologia w ogóle nie wymaga barwnika, ale zamiast tego wykorzystuje filtry do blokowania całego niebieskiego i zielonego światła. Jest tak, aby uwydatnić obszary zwiększonych naczyń krwionośnych, które często odżywiają guz. Ta technika nazywa się obrazowaniem wąskopasmowym (NBI) i można ją wykonać w gabinecie, za pomocą elastycznego cystoskopu.  Wyniki badań klinicznych wykazują podobny stopień zwiększonej wykrywalności guza, w porównaniu ze standardową cystoskopią w świetle białym.

Jak wygląda leczenie wspomagające raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego?

Nawet po usunięciu guza przez przezcewkową resekcję (TURBT), około 50% chorych dotyka nawrót nowotworu, w ciągu 12 miesięcy. Ze względu na wysoki odsetek nawrotów, zwykle zaleca się leczenie wspomagające. Rodzaj zalecanej terapii uzupełniającej zależy od ryzyka nawrotu:

• Niektórym pacjentom z niskim ryzykiem nawrotu zaleca się podanie pojedynczej dawki chemioterapii dopęcherzowej podczas pierwszego TURBT. Uważa się, że pomaga to zapobiegać powstawaniu nowych guzów. Dopęcherzowo oznacza, że ​​lek jest wprowadzany do pęcherza moczowego, zwykle przez cewnik (elastyczną rurkę przechodzącą przez cewkę moczową). Pozwala to na zastosowanie preparatu w wysokim stężeniu bezpośrednio w obszarach, w których mogłyby pozostać komórki nowotworowe, zapobiegając ich ponownemu pojawieniu się w pęcherzu i tworzeniu nowych guzów.
• Niektórym chorym o średnim ryzyku nawrotu choroby zaleca się albo pełny sześciotygodniowy cykl chemioterapii dopęcherzowej, najczęściej mitomycyną, epirubicyną lub albo dopęcherzową immunoterapię. Oba rodzaje terapii zwykle obejmują dodatkowe zabiegi dodatkowe przez okres do jednego roku.
• Osobom z wysokim ryzykiem nawrotu lub pogorszenia stanu zdrowia zaleca się rozpoczęcie dopęcherzowego BCG, zwykle w ciągu dwóch do sześciu tygodni od pierwszego leczenia. Po uzyskaniu pełnej odpowiedzi, najczęściej następuje dodatkowe leczenie (terapia podtrzymująca). Niektórym pacjentom zaleca się rozważenie usunięcia pęcherza (cystektomia), zwłaszcza jeśli choroba jest rozległa.

Chemioterapia dopęcherzowa

Chemioterapia odnosi się do stosowania leków, w celu zatrzymania lub spowolnienia wzrostu komórek rakowych. Do najczęściej stosowanych dopęcherzowo chemioterapii raka pęcherza moczowego należą mitomycyna i gemcytabina. Są one umieszczane w pęcherzu na jeden z dwóch sposobów:

• Jeden schemat obejmuje jednorazowe podanie chemioterapii, bezpośrednio po TURBT. Roztwór pozostawia się w pęcherzu na 60 minut, a następnie pozwala wypłynąć przez cewnik.
• Alternatywnie, chemioterapię można podawać co tydzień przez sześć tygodni. W tym schemacie, pęcherz wypełnia się lekiem przez cewnik, roztwór pozostawia się na jedną do dwóch godzin, a następnie lek jest odprowadzany przez cewnik.

Leczenie podtrzymujące może trwać od jednego do trzech lat. Chemioterapia, taka jak mitomycyna lub gemcytabina, często powoduje przejściowe podrażnienie pęcherza, w tym konieczność częstego i nagłego oddawania moczu oraz ból przy oddawaniu moczu. Mitomycyna może również powodować wysypkę skórną na dłoniach, podeszwach stóp i genitaliach. W przypadku wystąpienia takiej wysypki, leczenie mitomycyną należy przerwać i nie należy go wznawiać. Czasami terapia kortyzonem (sterydami) jest zalecana, jeśli skutki są poważne i nie ustępują same. W takiej sytuacji można wprowadzić inny lek chemioterapeutyczny, który nie powoduje wysypki (np. gemcytabina), a nawet BCG. Rzadko mitomycyna i gemcytabina mogą powodować kurczenie się pęcherza, przez co może on pomieścić mniej moczu.

Dopęcherzowe BCG

Dopęcherzowe Bacillus Calmette-Guerin (BCG) to rodzaj bakterii wywołującej gruźlicę u krów. Jest powszechnie stosowany w leczeniu nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego, szczególnie w przypadku nowotworów, w przypadku których istnieje ryzyko zaostrzenia. Uważa się, że BCG działa poprzez pobudzanie układu odpornościowego organizmu do niszczenia wszelkich komórek rakowych, które pozostają w pęcherzu po TURBT.  BCG jest dostępne w płynnym roztworze, który jest wprowadzany do pęcherza za pomocą cewnika. Następnie, chory trzyma roztwór w pęcherzu przez dwie godziny przed oddaniem moczu. Leczenie jest zwykle podawane raz w tygodniu przez sześć tygodni, rozpoczynając około dwóch do trzech tygodni po ostatnim TURBT. Dalsze zabiegi przypominające mogą zwiększyć korzyści płynące z zastosowania BCG.

Dopęcherzowy BCG w połączeniu z TURBT jest najskuteczniejszym sposobem leczenia wysokiego ryzyka raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego. Terapia BCG może opóźnić wzrost guza do bardziej zaawansowanego stadium i zmniejszyć potrzebę chirurgicznego usunięcia pęcherza w późniejszym czasie. U większości osób leczonych dopęcherzowym BCG występują pewne skutki uboczne. Najczęstsze z nich to potrzeba częstego oddawania moczu, ból przy oddawaniu moczu, gorączka, krew w moczu i bóle różnych części ciała. Objawy te zwykle pojawiają się podczas dwóch do czterech godzin leczenia i ustępują w ciągu 48 godzin.  Każdy pacjent, która ma gorączkę i odczuwa nocne poty przez 48 godzin lub dłużej po leczeniu BCG, powinien skontaktować się z lekarzem. Mogą to być objawy rzadziej występujących, ale poważniejszych działań niepożądanych, w tym zakażenia całego ciała.

Badania po leczeniu wstępnym raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

Badania są zwykle wykonywane po około trzech miesiącach od rozpoczęcia leczenia dopęcherzowego lub przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT). Wykonuje się je, aby mieć pewność, że nowotwór nie nawrócił. Jeśli nie ma objawów nawrotu, można zalecić podtrzymujące leczenie Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Jeśli pojawią się oznaki nawrotu nowotworu, wszelkie nieprawidłowe obszary najczęściej zostają poddane biopsji i usunięte za pomocą TURBT. Leczenie po TURBT zależy od stadium guza w momencie wznowy i czasu, jaki upłynął od podania pierwszego cyklu BCG. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwie możliwości: dalsze leczenie w postaci cotygodniowej terapii dopęcherzowej lub chirurgiczne usunięcie pęcherza (cystektomia).

Podtrzymujące dopęcherzowe leczenie BCG jest na ogół zalecane u pacjentów z nienaciekającym błonę mięśniową rakiem pęcherza moczowego wysokiego ryzyka. Korzyścią z leczenia podtrzymującego jest to, że może dodatkowo opóźniać nawrót i progresję nowotworu. Chociaż dyskutuje się o optymalnym czasie trwania leczenia podtrzymującego, kilka grup ekspertów zaleca, aby było ono prowadzone przez co najmniej rok. Leczenie podtrzymujące z zastosowaniem BCG podaje się zwykle raz w tygodniu przez trzy tygodnie, po 3, 6 i 12 miesiącach od pierwszego leczenia za pomocą BCG. W niektórych przypadkach, leczenie podtrzymujące BCG jest zalecane przez rok dla pacjentów ze średnim ryzykiem nawrotu choroby i przez trzy lata dla osób z wyższym ryzykiem nawrotu.

Rokowanie u chorych na raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

Nawet u osób, które są odpowiednio leczone, nowotwór pęcherza często powraca. Nawracający rak może rozwinąć się w dowolnym miejscu wzdłuż dróg moczowych, w tym w wyściółce nerek, moczowodów, prostaty, cewki moczowej i pęcherza. Konieczna jest ścisła obserwacja po leczeniu, w celu monitorowania nawrotów.

Cystoskopia i cytologia moczu

W celu obserwacji, zaleca się powtórzenie cystoskopii i badania cytologiczne osadu moczu, zaczynając trzy miesiące po zakończeniu leczenia. Jeśli nie ma objawów nawrotu, cystoskopię i badanie moczu zaleca się zwykle co trzy do sześciu miesięcy przez cztery lata, a następnie raz w roku. Pacjenci niskiego ryzyka wymagają rzadszej cystoskopii i nie musza wykonywać badań cytologicznych osadu moczu. Jeśli występują oznaki nawrotu raka pęcherza, następny krok zależy od kilku czynników, w tym wieku osoby i podstawowych problemów zdrowotnych, stadium guza i stopnia nawrotu, wcześniej zastosowanych terapii oraz czasu, jaki upłynął od ostatniego leczenia. Ogólnie, opcje obejmują drugi cykl leczenia dopęcherzowego, immunoterapię lub chirurgiczne usunięcie pęcherza (cystektomia).

Badania obrazowe

Górne drogi moczowe (np. nerki, moczowody) są wyłożone tymi samymi komórkami co pęcherz. Guzy rozwijające się w pęcherzu mogą również rozwijać się w górnych drogach moczowych. W rezultacie, badanie obrazowe, takie jak tomografia komputerowa jest zalecane przed, a czasem po początkowym okresie leczenia. Ten rodzaj badania jest zwykle wykonywany co rok do dwóch lat u pacjentów z guzami wyższego ryzyka.