Rak jądra

Co to jest rak jądra?

Rak jądra występuje, gdy komórki rakowe rozwijają się w jednym lub obu jądrach. Jądra to męskie gruczoły rozrodcze w mosznie. Rak jądra jest najczęstszym nowotworem u młodych mężczyzn. Na szczęście, stał się jednym z najbardziej uleczalnych ze wszystkich nowotworów. Ponad 95% wszystkich mężczyzn, u których zdiagnozowano nowotwór jądra, przeżywa tę chorobę.

Mniej więcej 95% nowotworów jąder rozwija się z komórki jądra zwanej komórką zarodkową. Istnieją dwa główne typy guzów zarodkowych jąder: guzy nasieniakowate i nienasieniakowate (NSGCT). Około jedna trzecia wszystkich guzów jąder to nasieniaki, podczas gdy reszta to NSGCT. Oba typy zwykle dotykają mężczyzn w wieku od 15 do 35 lat, chociaż nasieniaki występują u nieco starszych mężczyzn. W około 5% przypadków, nowotwór może powstać z tkanki jądra innej niż komórki rozrodcze. Do tej kategorii należą między innymi guzy z komórek Leydiga, guzy z komórek Sertoliego i guzy z komórek warstwy ziarnistej.

Jak wyglądają objawy i diagnostyka raka jądra?

U większości mężczyzn, pierwszym objawem raka jądra jest bezbolesny guzek lub obrzęk moszny. Niektórzy mężczyźni odczuwają również tępy ból lub uczucie ciężkości w dolnej części brzucha, w okolicy odbytu lub moszny. Ból jest pierwszym objawem choroby u około 10% mężczyzn. Mężczyźni, którzy wykryją guzek w jądrze, powinni jak najszybciej skontaktować się z lekarzem. Jeśli podejrzewa się nowotwór jądra, można wykonać kilka badań. Jednakże, jedynym sposobem na upewnienie się co do diagnozy jest usunięcie jądra.

USG jąder – Jest to badanie obrazowe, które wykorzystuje fale dźwiękowe do pomiaru wielkości i właściwości jądra oraz masy guza. Badanie pozwala określić, czy masa znajduje się wewnątrz, czy na zewnątrz jądra oraz czy zawiera płyn, czy jest ciałem stałym. USG silnie sugeruje rozpoznanie raka jądra.

Orchiektomia – Jedynym sposobem potwierdzenia rozpoznania raka jądra jest chirurgiczne usunięcie jądra. Ta procedura nazywa się radykalną orchiektomią pachwinową.

Stopień zaawansowania nowotworu

Stopień zaawansowania nowotworu służy do określenia, czy istnieją przerzuty nowotworu poza jądro.

• Rak jądra w I stadium to rak ograniczony tylko do jądra.
• Nowotwór jądra w II stopniu zaawansowania rozprzestrzenił się (dał przerzuty) do węzłów chłonnych zaotrzewnowych (zlokalizowanych w jamie brzusznej).
• Rak jądra w III stadium rozprzestrzenił się na inne narządy.

W procesie oceny stopnia zaawansowania wykorzystuje się badania krwi i obrazowanie (np. tomografię komputerową (TK)).

Badania krwi

We krwi można mierzyć substancje, które wytwarza nowotwór, zwane markerami nowotworowymi.Trzy najważniejsze markery to: alfa-fetoproteina (AFP), ludzka gonadotropina kosmówkowa (beta-hCG) oraz dehydrogenaza mleczanowa (LDH). Wysoki poziom tych markerów nowotworowych sugeruje nowotwór jąder i może pomóc określić konkretny typ raka jądra. Markery te sprawdza się również w trakcie i po leczeniu, do monitorowania odpowiedzi organizmu chorego.

Tomografia komputerowa

Większość mężczyzn z podejrzeniem raka jądra ;rzechodzi badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy. Często wykonuje się również prześwietlenie klatki piersiowej lub tomografię komputerową klatki piersiowej. Lekarze zalecają te badania w celu ustalenia, czy podejrzewany nowotwór rozprzestrzenił się poza jądro (przerzuty). Najczęstszym miejscem przerzutów raka jąder są węzły chłonne w jamie brzusznej. Możliwe są również przerzuty do płuc, wątroby, kości i mózgu. 

Klasyfikacja prognostyczna

Mężczyzn z rakiem jąder w II lub III stopniu zaawansowania można sklasyfikować jako mających dobre, pośrednie lub złe rokowanie (szansa na przeżycie i wyzdrowienie). Określa się to na podstawie stopnia zaawansowania choroby i typu guza. Mężczyźni z rakiem jądra w stadium I mają dobre rokowanie i nie są objęci tym systemem klasyfikacji. Po radykalnej orchiektomii pachwinowej (usunięciu jądra) raka jądra leczy się w zależności od rodzaju guza (nasieniak lub NSGCT), stopnia zaawansowania choroby i rokowania. Wszyscy mężczyźni z nasieniakiem mają dobre lub pośrednie rokowanie. Mężczyźni z NSGCT mogą mieć dobre, pośrednie lub złe rokowanie, w zależności od stadium choroby:

Dobre rokowanie – Mężczyźni z nasieniakiem mają dobre rokowanie, jeśli guz nie dał przerzutów do narządów innych niż płuca i jeśli mają oni normalny poziom AFP we krwi. Pacjenci z NSGCT mają dobre rokowanie, jeśli guz rozpoczął się w jądrze lub w okolicy na zewnątrz lub za ścianą brzucha (zaotrzewnowo). Aby guz mógł zostać sklasyfikowany jako mający dobre rokowanie, nie może dawać przerzutów do narządów innych niż płuca, a wskaźniki guza w badaniu krwi będą tylko nieznacznie podwyższone.

Prognozy pośrednie – Pacjenci z nasieniakiem mają prognozy pośrednie, jeśli guz dał przerzuty do narządów innych niż płuca, a test AFP jest prawidłowy. Pacjenci z NSGCT mają pośrednie rokowanie, jeśli guz rozpoczął się w jednym jądrze lub w okolicy na zewnątrz lub za ścianą brzucha (zaotrzewnowo), jeśli guz nie rozprzestrzenił się do narządów innych niż płuca i jeśli markery guza we krwi są podwyższone, ale nie na ekstremalnym poziomie.

Złe rokowanie – Mężczyźni z NSGCT mają złe rokowanie, jeśli guz rozwija się klatce piersiowej między płucami (śródpiersie), jeśli rozprzestrzenił się do narządów innych niż płuca lub jeśli którykolwiek z markerów jest wyraźnie podwyższony. Nawet w przypadku pacjentów ze złym rokowaniem, około połowa pacjentów powraca do zdrowia.

Jak wygląda leczenia raka jądra?

Leczenie zarówno nasieniaków, jak i nienasieniakowatych guzów zarodkowych (NSGCT) na ogół obejmuje operację usunięcia zajętego jądra. Operacja ta nosi nazwę radykalnej orchiektomii pachwinowej. Potrzeba dalszego leczenia zależy od rodzaju nowotworu, jego stadium i rokowania. Chemioterapia i radioterapia są często stosowane w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym i mogą zwiększyć szanse wyleczenia nowotworu.

Orchiektomia

Radykalna orchiektomia pachwinowa jest potrzebna do rozpoznania  choroby i jest pierwszym krokiem leczenia choroby. Podczas operacji, zwykle usuwa się całe jądro, aby uniknąć ryzyka rozprzestrzenienia się guza w obręb moszny. Tkankę jądra bada się pod mikroskopem. W przypadku usunięcia jednego z jąder, można wszczepić sztuczne (protetyczne) jądro, aby zachować normalny wygląd.

Chemioterapia 

Chemioterapia odnosi się do stosowania leków, w celu zatrzymania lub spowolnienia wzrostu komórek rakowych. Terapia kieruje się na rosnące komórki, zakłócając ich zdolność do dzielenia się lub namnażania. Ponieważ większość normalnych komórek osoby dorosłej nie rośnie aktywnie, chemioterapia nie wpływa na nie tak, jak na komórki rakowe. Jednak komórki szpiku kostnego (gdzie wytwarzane są komórki krwi), mieszki włosowe i wyściółka przewodu pokarmowego rosną. Wpływ chemioterapii na te i inne zdrowe tkanki powoduje działania niepożądane podczas leczenia. Zalicza się do nich wypadanie włosów, nudności, niedokrwistość (obniżona liczba czerwonych krwinek), zwiększone ryzyko zakażenia (obniżona liczba białych krwinek) i krwawienie (obniżona liczba płytek krwi).

Większość leków podaje się dożylnie (IV). Leków zwykle nie podaje się codziennie, ale okresowo, w cyklach. Cykl chemioterapii odnosi się do czasu potrzebnego na podanie leków i czasu potrzebnego na regenerację organizmu. Na przykład, typowy schemat chemioterapii może obejmować jednogodzinną infuzję dożylną dwóch leków chemioterapeutycznych podawanych raz na trzy tygodnie. Ten trzytygodniowy okres to jeden cykl terapii. Gdyby ten schemat był powtarzany w sumie przez trzy miesiące, podano by cztery cykle chemioterapii.

Chemioterapię czasami podaje się mężczyznom we wczesnym stadium raka jądra. Mężczyźni z bardziej zaawansowanymi stadiami raka i ci, u których doszło do nawrotu choroby, zwykle przechodzą wiele cykli chemioterapii skojarzonej.

Chemioterapia adiuwantowa – Termin chemioterapia adiuwantowa odnosi się do dodatkowego leczenia przeciwnowotworowego, które podaje się po operacji, w celu pozbycia się wszelkich pozostałych komórek nowotworowych w organizmie (często określanych jako mikroprzerzuty). Chemioterapia adiuwantowa zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu raka, a także zwiększa szanse na przeżycie. W rezultacie, chemioterapia uzupełniająca stała się ważnym elementem leczenia. 

Usunięcie węzłów chłonnych

Najczęstszym miejscem rozprzestrzeniania się nowotworu jąder są węzły chłonne z tyłu brzucha, zwane węzłami chłonnymi przestrzeni zaotrzewnowej. Czasami zaleca się chirurgiczne usunięcie tych węzłów. Istnieją alternatywy dla tego rodzaju leczenia, w tym okresowe badania fizykalne i tomografia komputerowa, krótki cykl chemioterapii lub w przypadku nasieniaków radioterapia niskodawkowa. Mężczyźni z rakiem jąder w stadium II lub III mogą w ogóle nie przechodzić usunięcia węzłów chłonnych lub mogą usunść je tylko wtedy, gdy po chemioterapii nadal występuje nowotwór. Chorzy wymagający tego zabiegu powinni szukać opieki w placówce, w której chirurg ma doświadczenie w tej dziedzinie. Ryzyko związane z zabiegiem zależy od ilości operacji potrzebnych do usunięcia węzłów chłonnych oraz od tego, czy pacjent przeszedł chemioterapię.

Radioterapia

Leczenie to odnosi się do ekspozycji guza na promieniowanie rentgenowskie o wysokiej energii, w celu spowolnienia lub zatrzymania jego wzrostu. Ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie uszkadza komórki. W przeciwieństwie do normalnych komórek, komórki nowotworowe nie są w stanie naprawić szkód spowodowanych ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie. Jest tak zwłaszcza, gdy napromieniowanie trwa kilka dni. Zapobiega to dalszemu wzrostowi komórek rakowych. W przypadku raka jąder, ​​wiązka promieniowania jest generowana przez maszynę i skierowana na węzły chłonne okolicy miednicy, a nie na mosznę. Ekspozycja zwykle zajmuje tylko kilka sekund (podobnie jak w przypadku prześwietlenia).

Ogólnie, leczenie powtarza się pięć dni w tygodniu przez około pięć do sześciu tygodni.  Ta metodę zaleca się po orchiektomii u mężczyzn z nasieniakiem, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu nowotworu. Radioterapię można również stosować po orchiektomii u mężczyzn z nasieniakiem w stadium II, gdy guza jest mniejszy niż 5 cm. Istnieje jednak potencjalne ryzyko leczenia, w tym upośledzenie płodności, nowotwór złośliwy lub choroba serca. Z tych powodów, radioterapia jest zwykle zarezerwowana dla starszych mężczyzn, czy mężczyzn, którzy nie tolerują chemioterapii.

Obserwacja

W niektórych przypadkach, mężczyźni z rakiem jądra w niskim stadium I nie wymagają dalszego leczenia po usunięciu jądra. Jednakże, ci pacjenci muszą regularnie kontaktować się z lekarzem, aby monitorować oznaki nawrotu choroby. Obserwacja jest odpowiednia dla mężczyzn, którzy chcą odbywać wizyty kontrolne przez wiele lat. Mężczyźni, którzy nie są w stanie lub nie chcą poddać się aktywnemu nadzorowi, mogą wymagać dodatkowego leczenia za pomocą radioterapii lub chemioterapii. Podczas obserwacji, co kilka miesięcy należy się zgłaszać się na badanie fizykalne, badania krwi i badania obrazowe (np. tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy, prześwietlenie klatki piersiowej). Ten schemat zaleca się przez pierwsze trzy do czterech lat, potem wizyty mogą być rzadsze. Na przykład, dwa razy w roku przez kilka lat, a następnie raz w roku do co najmniej 10 lat od diagnozy.

Leczenie nasieniaków

Nasieniaki rosną powoli i nie rozprzestrzeniają się szybko na inne obszary ciała. Operacja (radykalna orchiektomia pachwinowa) jest wskazaniem u wszystkich mężczyzn z nasieniakiem we wczesnym stadium. Po operacji, możliwe są trzy opcje leczenia, z których wszystkie mają doskonały wskaźnik wyleczeń (98%). Opcje leczenia obejmują obserwację, radioterapię i chemioterapię. Usunięcie węzłów chłonnych jest stosowane w niektórych sytuacjach po chemioterapii, ale zwykle nie jest wykonywane początkowo. Pojedyncza dawka radioterapii lub chemioterapii jest czasami stosowana w leczeniu pacjentów z nasieniakiem I stopnia, którzy nie kwalifikują się do aktywnego nadzoru. Nie wszystkie metody leczenia są odpowiednie dla wszystkich pacjentów. Lekarze będą współpracować z pacjentem, aby określić najbardziej odpowiednią opcję leczenia, w zależności od indywidualnej sytuacji.

Leczenie nienasieniaków

Operacja (orchiektomia) jest zalecana u wszystkich mężczyzn z nienasieniakami. Te guzy nie są tak wrażliwe na radioterapię jak nasieniaki. Są również bardziej narażone na rozprzestrzenianie się poprzez krwiobieg do innych obszarów ciała, takich jak wątroba, płuca i mózg. Zwykle zaleca się leczenie jednym lub dwoma cyklami chemioterapii uzupełniającej, zwykle lekiem o nazwie cisplatyna z dodatkowymi środkami chemioterapeutycznymi. U pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą, za standard leczenia uważa się chemioterapię wielolekową, obejmującą zwykle od trzech do czterech cykli leczenia. Schemat i liczba cykli mogą się różnić w zależności od rozległości choroby i charakterystyki pacjenta. Mężczyźni, którzy mają masę pozostałą po chemioterapii, mogą wymagać operacji, aby ją usunąć. Pacjentów, którzy wymagają tego rodzaju leczenia chirurgicznego, najlepiej leczyć w ośrodku onkologicznym, który leczy dużą liczbę mężczyzn z rakiem jądra.

Rak jądra – Jakie są powikłania i skutki uboczne leczenia?

Skutki uboczne i powikłania związane z leczeniem zależą od rodzaju zastosowanego leczenia i nasilenia choroby.

Problemy z płodnością

Nowotwór jądra często występuje u młodszych mężczyzn, którzy nie mają jeszcze dzieci lub chcę mieć ich więcej. Leczenie chirurgiczne, radioterapia lub chemioterapia mogą zmniejszyć lub wyeliminować produkcję nasienia, powodując bezpłodność. Z nie do końca zrozumiałych powodów, nawet 50% mężczyzn z rakiem jądra ma małą liczbę plemników nawet przed leczeniem. Z tych powodów, mężczyźni przygotowujący się do leczenia raka jądra powinni rozważyć przechowywanie nasienia do wykorzystania w przyszłości. Proces przechowywania nazywany jest kriokonserwacją nasienia i polega na przechowywaniu nasienia w bardzo niskich temperaturach. Kriokonserwacja wymaga, aby mężczyzna oddał kilka próbek nasienia. Najlepiej byłoby, gdyby próbka nasienia została pobrana w gabinecie lekarskim. Jeśli nie jest to możliwe, mężczyzna może pobrać próbkę w domu do sterylnego pojemnika laboratoryjnego lub prezerwatywy niezawierającej chemikaliów.

Jeśli to możliwe, pobranie należy rozpocząć przed chirurgicznym usunięciem jądra i przed chemioterapią lub radioterapią. Pozwala to na przechowywanie najzdrowszych plemników. Nawet mężczyzn z bardzo niską liczbą plemników (przed leczeniem przeciwnowotworowym) należy zachęcać do przechowywania nasienia. Intracytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemników (ICSI) to rodzaj leczenia niepłodności, który wymaga bardzo małej liczby plemników. Mężczyźni, którzy nie są w stanie przechowywać nasienia przed leczeniem, mogą nadal być w stanie spłodzić dziecko po leczeniu, w zależności od rodzaju i ilości zastosowanego leczenia.

Skutki uboczne chemioterapii

Istnieje wiele skutków ubocznych i powikłań, które mogą wystąpić w wyniku chemioterapii. Można je podzielić na ostre działania niepożądane (występujące w trakcie i wkrótce po zakończeniu leczenia) oraz ryzyko długoterminowe.

Krótkotrwałe skutki uboczne

Mężczyźni poddawani chemioterapii mogą odczuwać skutki uboczne, takie jak zmęczenie, wypadanie włosów, nudności lub wymioty. Nudnościom można zapobiegać lub leczyć je doustnymi lub dożylnymi (IV) lekami, a włosy odrastają po zakończeniu leczenia. W ciągu pierwszych kilku tygodni chemioterapii, może wystąpić mała liczba krwinek, co może zwiększyć ryzyko infekcji. Zwykle nie wymaga to zmiany dawki ani schematu leczenia.

Długotrwałe powikłania

 Chemioterapia może powodować poważne problemy w wielu układach narządów w organizmie, zwłaszcza gdy podaje się ją w skojarzeniu i gdy wymagane są wielokrotne cykle chemioterapii. Rodzaj i nasilenie tych problemów zależy od rodzaju i dawki chemioterapii. Te problemy mogą być długotrwałe i mogą stanowić problem dla osób, które zostały wyleczone z raka jądra. Oto kilka z najczęstszych:

• Uszkodzenie nerek.
• Uszkodzenie nerwów, powodujące ból rąk i stóp lub utratę słuchu.
• Blizny w płucach.
• Uszkodzenie naczyń krwionośnych serca, potencjalnie zwiększające ryzyko chorób układu krążenia. Zwykle dzieje się to wiele lat po zakończeniu leczenia.

Innym poważnym długoterminowym ryzykiem leczenia raka jąder jest rozwój kolejnego nowotworu. Nie jest to przerzut raka jądra, ale nowy nowotwór, który rozwija się we krwi lub narządach krwiotwórczych (białaczka), płucach, okrężnicy, trzustce, pęcherzu, żołądku lub innym układzie narządów.

Rozwarstwienie węzłów chłonnych zaotrzewnowych

 Najczęstszym skutkiem ubocznym preparacji węzłów chłonnych zaotrzewnowych (RPLND) jest zmniejszenie lub brak nasienia z wytryskiem. Postęp w technikach chirurgicznych z RPLND oszczędzającym nerwy, zmniejszył częstość występowania tego problemu. Dla mężczyzn, którzy mają zmniejszoną objętość wytrysku lub go nie mają, dostępne są metody leczenia niepłodności.

Skutki uboczne radioterapii

Podczas radioterapii, zmęczenie jest częste, ale zwykle nie powoduje osłabienia. Mogą wystąpić objawy żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, wymioty, zwiększoną częstość stolca i szybkie opróżnianie żołądka, ale nie są one typowe. W celu opanowania nudności i wymiotów, można stosować leki przeciw nudnościom. Może wystąpić supresja szpiku kostnego (potencjalnie powodująca anemię), ale zwykle jest łagodna.

Rak jądra – Jak wygląda monitorowanie po leczeniu choroby?

Nawroty guzów jąder zwykle pojawiają się w ciągu dwóch lat od zakończenia leczenia, chociaż mogą wystąpić później. W rezultacie, wszyscy pacjenci, którzy zostali skutecznie leczeni z powodu raka jądra, powinni być monitorowani pod kątem nawrotu nowotworu. Może się to odbywać za pomocą badań krwi, zdjęć rentgenowskich, tomografii komputerowej i innych badań obrazowych. Monitorowanie jest na ogół częstsze w ciągu pierwszych kilku lat po zakończeniu leczenia. Badania krwi, takie jak ludzka gonadotropina kosmówkowa (beta-hCG) i alfa-fetoproteina (AFP), służą do monitorowania wczesnych objawów nawrotu choroby. U 30 do 50% pacjentów, u których doszło do nawrotu, wzrost markerów nowotworowych we krwi jest pierwszą oznaką nawrotu raka. Mężczyzna, który ma nawroty, może nie mieć żadnych zmian w markerach nowotworowych. Dlatego zaleca się połączenie badań krwi, tomografii komputerowej i prześwietlenia.

Wizyta kontrolna w I etapie

Optymalny harmonogram nadzoru po leczeniu jest kontrowersyjny. Większość ekspertów zaleca częste monitorowanie za pomocą badań krwi i badań obrazowych (np. RTG, tomografia komputerowa) co kilka miesięcy przez pierwsze kilka lat. Następnie, zmniejszając wizyty do dwóch razy w roku przez kilka lat, a następnie raz w roku przez całe życie.

Po usunięciu węzłów chłonnych zaotrzewnowych

W przypadku mężczyzn poddawanych preparacji węzłów chłonnych zaotrzewnowych (RPLND) z powodu choroby, większość ekspertów zaleca badanie krwi w kierunku markerów nowotworowych i prześwietlenie klatki piersiowej początkowo co kilka miesięcy, zmniejszając częstość do jednego razu w roku po kilku latach. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy może być wykonywana rzadziej, ze względu na mniejsze ryzyko nawrotu. 

Obserwacja zaawansowanej choroby

Obserwacja mężczyzn z zaawansowaną chorobą jest podobna do obserwacji mężczyzn w stadium I choroby. Kontynuacja rozpoczyna się dopiero po uzyskaniu pełnej odpowiedzi u mężczyzny na chemioterapię. Bardziej intensywny nadzór może być zalecany w przypadku mężczyzn poddawanych chemioterapii z powodu zaawansowanej choroby, a następnie usunięcia węzłów chłonnych.

Rak jądra – Jakie są prognozy leczenia?

Mężczyźni w I stadium choroby o dobrych rokowaniach mają doskonałą szansę na wyzdrowienia, jeśli są odpowiednio leczeni. Mężczyźni, u których rokowanie jest pośrednie lub złe, na ogół dobrze reagują na leczenie i wymagają bardziej agresywnego schematu leczenia. Nawet w przypadku osób ze złymi rokowaniami, około połowę pacjentów można wyleczyć.