Chłoniak rozlany z dużych komórek B

Co to jest chłoniak rozlany z dużych komórek B?

Chłoniak to nowotwór limfocytów, rodzaju białych krwinek. Limfocyty krążą w organizmie poprzez sieć zwaną układem limfatycznym, która obejmuje szpik kostny, śledzionę, grasicę i węzły chłonne. Narządy i naczynia układu limfatycznego współpracują ze sobą, wytwarzając i przechowując komórki zwalczające infekcje. Istnieją dwa główne typy chłoniaków – chłoniak Hodgkina (HL) i chłoniak nieziarniczy (NHL). NHL jest najczęstszym typem chłoniaka. Chociaż istnieje ponad 60 typów NHL, rozlany chłoniak z dużych komórek B (DLBCL) jest najczęstszym rodzajem, stanowiącym około 30% wszystkich chłoniaków. DLBCL to szybko rozwijająca się, agresywna forma NHL. Choroba jest śmiertelna, jeśli nie jest podjęta terapia lecznicza. Przy odpowiednim czasie i leczeniu, około dwie trzecie pacjentów można wyleczyć. Poniższy artykuł zawiera przegląd czynników ryzyka, klasyfikacje, objawy, dostępne opcje leczenia i rokowania u chorych na DLBCL.

Istnieją dwa podstawowe typy limfocytów: komórki B i komórki T. Rozlany chłoniak z dużych komórek B (DLBCL) jest nowotworem limfocytów B. Prawie wszystkie limfocyty zaczynają rosnąć w szpiku kostnym lub węzłach chłonnych. Limfocyty T opuszczają szpik kostny, zanim całkowicie dojrzeją i kończą dojrzewanie w grasicy. Zamiast tego, komórki B nadal rozwijają się i dojrzewają w szpiku kostnym i węzłach chłonnych. W DLBCL, nieprawidłowe limfocyty B są większe niż normalnie i przestają reagować na sygnały, które zwykle ograniczają wzrost i rozmnażanie komórek. Ten podtyp chłoniaka nazywany jest tak ze względu na sposób, w jaki złośliwe, duże komórki B są rozmieszczone w węzłach chłonnych. Istnieją różne odmiany DLBCL, które można zidentyfikować, wykonując zaawansowane testy na próbkach węzłów chłonnych. Poszczególne odmiany nowotworu mogą z większym prawdopodobieństwem reagować na określone terapie. Choroba może rozwinąć się jako transformacja z mniej agresywnej postaci chłoniaka lub jako pierwsze ognisko chłoniaka (de novo).

Chłoniak rozlany z dużych komórek B – Jakie są czynniki ryzyka zachorowania?

Wiek, płeć i pochodzenie etniczne mają wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia DLBCL. Chociaż nowotwór wykrywa się u osób w każdym wieku, najczęściej występuje u osób w średnim lub starszym wieku. Średni wiek w momencie diagnozy to 64 lata. Mężczyźni są nieco bardziej narażeni na rozwój DLBCL niż kobiety. DLBCL nie jest chorobą dziedziczną. Rodzeństwo i dzieci osób z DLBCL nie mają znacznie zwiększonego ryzyka rozwoju choroby. Większość pacjentów nie ma rodzinnej historii choroby. Jednakże, około 9% osób ma krewnego pierwszego stopnia (np. rodzica lub rodzeństwo) z chłoniakiem lub przewlekłą białaczką limfocytową.

Jakie objawy daje chłoniak rozlany z dużych komórek B?

Pierwszą oznaką DLBCL jest często szybko rosnąca, niebolesna masa, która jest zwykle powiększonym węzłem chłonnym szyi, pachwiny lub brzucha. Ludzie mogą również odczuwać gorączkę, utratę wagi, nocne poty lub inne objawy. 

• Choroba pozawęzłowa – W około 40% przypadków, nowotwór nie zaczyna się w węzłach chłonnych, ale rozwija się gdzie indziej. Nazywa się to chorobą pozawęzłową. Najczęstszym miejscem zajęcia pozawęzłowego jest żołądek lub przewód pokarmowy, ale choroba może wystąpić praktycznie w każdym normalnym narządzie.
• Postać zaawansowana a zlokalizowana – U większości pacjentów (około 60%) DLBCL nie wykrywa się, dopóki choroba nie jest w zaawansowanym stadium (stadium III lub IV). U pozostałych 40% osób, choroba jest ograniczona do jednej strony przepony (powyżej lub poniżej przepony). Nazywa się to postacią zlokalizowaną.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B – Jak go rozpoznać?

Rozpoznanie DLBCL potwierdza się przede wszystkim poprzez usunięcie części lub całości powiększonego węzła chłonnego za pomocą biopsji. Zabieg ten można wykonać w znieczuleniu miejscowym, jeśli zajęta tkanka znajduje się stosunkowo blisko powierzchni skóry. Jeśli węzeł jest zlokalizowany głębiej, wymagane jest znieczulenie ogólne. Następnie, specjaliści badają tkanki za pomocą mikroskopu i innych technik.

Stadia choroby – Po potwierdzeniu diagnozy, można wykonać dodatkowe badania, w celu uzyskania większej ilości informacji o stopniu, w jakim choroba rozprzestrzeniła się w organizmie. Ten proces nazywa się ustalaniem stadium choroby. Wyniki tych testów pomogą określić najskuteczniejszy sposób leczenia. 

Historia choroby i badanie przedmiotowe – Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe pozwolą określić zakres choroby. Badanie przedmiotowe może ujawnić obrzęk węzłów chłonnych w różnych lokalizacjach. 

Badanie stadium choroby – Dostępnych jest wiele testów pomagających określić, które obszary ciała zostały dotknięte chłoniakiem. Badania, które z pewnością można wykonać obejmują:

• Badania krwi,
• Biopsję szpiku kostnego,
• Badanie tomografii komputerowej,
• PET.

Stadia nowotworu

Stadia choroby obejmują zajęcie następujących obszarów ciała:

Regiony węzłów chłonnych: Obszar węzłów chłonnych i otaczająca je tkanka. Przykładami są węzły szyjne w okolicy szyi, węzły pachowe, węzły pachwinowe lub węzły śródpiersia w klatce piersiowej

Struktury chłonne: Narządy lub struktury, które są częścią układu limfatycznego, takie jak węzły chłonne, śledziona i grasica.

Przepona: Duży mięsień oddzielający klatkę piersiową od jamy brzusznej.

Stadium nowotworu jest zależne od tego, jaka część układu limfatycznego jest zajęta chorobą w momencie diagnozy. Określenie stadium choroby pomaga określić rokowanie danego pacjenta i wybrać najlepszą opcję leczenia. Choroba obejmuje następujące stadia:

I – Zajęty jest tylko jeden region węzłów chłonnych, tylko jedna struktura chłonna lub tylko jedno miejsce pozawęzłowe.

II – Zajęte są dwa lub więcej regionów węzłów chłonnych lub struktur węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony.

III – Zajęte są regiony lub struktury węzłów chłonnych po obu stronach przepony.

IV – Występuje powszechne zajęcie wielu narządów lub tkanek innych niż regiony lub struktury węzłów chłonnych, takich jak wątroba, płuca czy szpik kostny. Kiedy przypisywany jest etap choroby, zawiera on również literę A lub B wskazującą, czy występuje gorączka, utrata masy ciała lub nocne poty. „A” oznacza, że ​​te objawy nie występują. „B” oznacza, że ​​są obecne. Na przykład, osoba z chorobą w stadium 1B ma objawy nowotworu w jednym regionie węzłów chłonnych i ma objawy takie jak gorączka, utrata masy ciała lub nocne poty.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B – Jak go leczyć?

Leczenie DLBCL zależy od tego, czy choroba jest zaawansowana, czy zlokalizowana.

Choroba zaawansowana

Standardowe leczenie zaawansowanej DLBCL to skojarzona chemioterapia i immunoterapia. Leki, które stosuje się w chemioterapii działają poprzez zakłócanie zdolności szybko rosnących komórek (takich jak komórki rakowe) do dzielenia się lub reprodukcji. Ponieważ większość normalnych komórek u osoby dorosłej nie rośnie aktywnie, chemioterapia ma na nie mniejszy wpływ. Wyjątek stanowi szpik kostny (gdzie wytwarzane są komórki krwi), włosy i wyściółki przewodu pokarmowego. Immunoterapia wykorzystuje przeciwciała ukierunkowane na określoną grupę komórek (zwykle komórki nowotworowe. Rytuksymab jest przeciwciałem skierowanym przeciwko limfocytom B. 

Najbardziej powszechny schemat chemioterapii dla pacjentów z zaawansowanym DLBCL nazywa się R-CHOP. R-CHOP obejmuje rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicynę, winkrystynę i prednizon. Pierwsze cztery leki podaje się dożylnie (IV) w ciągu jednego dnia, podczas gdy prednizon przyjmuje się doustnie przez pięć dni. Schemat podaje się na ogół co trzy tygodnie przez sześć do ośmiu cykli.  Cykl chemioterapii odnosi się do czasu potrzebnego na leczenie, a następnie umożliwienie organizmowi regeneracji. Zatem, osiem cykli leczenia trwałoby 24 tygodnie (około pięć miesięcy). W tym czasie, chory jest ściśle monitorowany pod kątem oznak toksyczności leku i skutków ubocznych.

Efekty uboczne chemioterapii

U większości osób leczonych R-CHOP występują działania niepożądane, z których najczęstsze obejmują:

Gorączkę i małą liczbę krwinek

Potencjalnie zagrażającym życiu efektem ubocznym chemioterapii jest gorączka i obniżony poziom pewnego rodzaju białych krwinek zwanych neutrofilami (stan ten nazywany jest gorączką neutropeniczną).  Każdy, kto otrzymuje chemioterapię i ma temperaturę wyższą niż 38 ° C, powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. Stan ten jest stanem nagłym i wymaga natychmiastowego leczenia, zwykle z przyjęciem do szpitala i dożylnym podaniem antybiotyków. Leczenie może być również związane z małą liczbą czerwonych krwinek (niedokrwistość powodująca osłabienie, zmęczenie i inne objawy) i małą liczbą płytek krwi (powodującą łatwe siniaczenie / krwawienie).

Nudności i wymioty

Od 30 do 90% pacjentów ma nudności i wymioty po R-CHOP. Kilka leków można podawać przed i po chemioterapii, aby zmniejszyć nasilenie objawów. Często obejmuje to deksametazon i aprepitant oraz antagonistę receptora 5-HT3, jak ondansetron i granisetron.

Reakcja nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości mogą wystąpić po pierwszym podaniu chemioterapii lub immunoterapii, powodując uderzenia gorąca, swędzenie, ból w klatce piersiowej, ból pleców lub brzucha, gorączkę, nudności, zawroty głowy i inne objawy. Nie jest jasne, dlaczego dochodzi do tego typu reakcji. Przed chemioterapią podaje się zwykle kilka leków, w tym acetaminofen, difenhydraminę, hydrokortyzon (steryd) oraz leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego, takie jak famotydyna.

Zespół rozpadu guza

Zespół rozpadu guza jest poważnym, potencjalnie zagrażającym życiu stanem, który może wystąpić po rozpoczęciu leczenia chemioterapią. Dzieje się tak, ponieważ komórki nowotworowe szybko obumierają i uwalniają toksyczne produkty rozpadu do krwiobiegu. Objawy mogą obejmować nudności, wymioty, biegunkę, brak apetytu, letarg, krew w moczu, problemy z sercem, drgawki, skurcze mięśni i inne. Leczenie profilaktyczne jest zwykle stosowane przed chemioterapią, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu rozpadu guza i obejmuje płyny dożylne i leki. Ponadto, często wykonuje się badania krwi w trakcie i po leczeniu, aby monitorować stan pacjenta.

Inne potencjalne powikłania

Inne potencjalne powikłania chemioterapii obejmują uszkodzenie serca (zwane kardiotoksycznością) lub nerwów (zwane neurotoksycznością), utratę zdolności do posiadania dzieci (bezpłodność) oraz zwiększone ryzyko niektórych rodzajów nowotworu. Te zagrożenia, a także sposoby zarządzania nimi lub ich monitorowania są różne. W związku z tym, należy omówić je z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia.

Postać zlokalizowana

Osoby z chorobą zlokalizowaną mogą być leczone mniejszą liczbą cykli (zwykle trzech cykli) chemioterapii R-CHOP w połączeniu z radioterapią.

Radioterapia

Radioterapia (RT) odnosi się do ekspozycji guza na promieniowanie rentgenowskie o wysokiej energii, w celu spowolnienia lub zatrzymania jego wzrostu. Ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie uszkadza komórki. W przeciwieństwie do normalnych komórek, komórki nowotworowe nie są w stanie naprawić uszkodzeń spowodowanych ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie przez kilka dni. Zapobiega to dalszemu wzrostowi komórek rakowych i powoduje ich niszczenie.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B – Jakie są rokowania u pacjentów?

Rokowanie w przypadku chłoniaka z rozlanych dużych komórek B zależy od wielu czynników. Wiadomo, że następujące czynniki zmniejszają szanse na przeżycie:

• Wiek powyżej 60 lat,
• Poziom dehydrogenazy mleczanowej wyższy niż normalnie – Dehydrogenaza mleczanowa to białko występujące we krwi, którego poziom wzrasta, gdy tkanki ulegają uszkodzeniu. Może być również wytwarzany przez komórki rakowe.
• Zły ogólny stan zdrowia (wynik w skali ECOG 2 lub wyższy),
• Choroba w III lub IV stopniu zaawansowania,
• Więcej niż jedno zajęte miejsce pozawęzłowe.

System punktacji znany jako Międzynarodowy Indeks Prognostyczny (IPI), przyznaje jeden punkt za każdą z powyższych cech. Łączny wynik od zera do pięciu, reprezentuje trzy grupy ryzyka:

• Niskie ryzyko – wynik IPI 0 lub 1 (91% osób w tej grupie ryzyka nadal żyje po trzech latach),
• Ryzyko od niskiego do średniego – wynik IPI 2 (81% osób w tej grupie ryzyka nadal żyje po trzech latach),
• Ryzyko od średniego do wysokiego – wynik IPI 3 (65% osób w tej grupie ryzyka nadal żyje po trzech latach),
• Wysokie ryzyko – wynik IPI 4 lub więcej (59% osób w tej grupie ryzyka nadal żyje po trzech latach).

Ocena odpowiedzi

Po zakończeniu planowanego leczenia, pacjent powinien poddawać się regularnym kontrolom u lekarza, badaniom przedmiotowym i badaniom laboratoryjnym, w celu oceny odpowiedzi na leczenie. Zaleca się wykonanie radiologicznego badania obrazowego (PET / TK) sześć do ośmiu tygodni po zakończeniu chemioterapii lub 12 tygodni po zakończeniu radioterapii.  Pełna odpowiedź jest osiągnięta, jeśli spełnione są wszystkie poniższe kryteria:

• W wywiadzie i badaniu przedmiotowym nie ma dowodów na chorobę lub objawy związane z chorobą.
• Podczas badania przedmiotowego nie można wyczuć śledziony i wątroby.
• Wszelkie nieprawidłowości widoczne na skanie TK nie są widoczne na skanie PET.
• Jeśli biopsja szpiku kostnego przed leczeniem była dodatnia, powtórzona biopsja szpiku kostnego musi być ujemna.

Osoby, które nie mają pełnej odpowiedzi, są leczone z powodu choroby opornej.

Nadzór nad nawrotami

Osoby, które osiągnęły pełną odpowiedź, muszą być poddawane regularnej ocenie po leczeniu. Wizyty zwykle obejmują wywiad lekarski i badanie fizykalne, badania krwi i badanie radiologiczne, takie jak tomografia komputerowa. Celem tych wizyt jest monitorowanie powikłań leczenia i ewentualnych nawrotów choroby. Jeśli pojawią się nowe oznaki nawrotu, należy wykonać biopsję, aby potwierdzić diagnozę. Częstotliwość tych wizyt zależy od komfortu zarówno pacjenta, jak i lekarza. Decydując o częstotliwości wizyt, chory i lekarz muszą wziąć pod uwagę następujące kwestie: 

• Większość nawrotów występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po zakończeniu leczenia.
• Nawroty zwykle powodują u pacjenta objawy i rzadko wykrywa się je wyłącznie na podstawie rutynowych badań radiologicznych.
• Należy ograniczyć liczbę badań tomografii komputerowej, szczególnie u osób młodszych, aby ograniczyć narażenie na promieniowanie i ryzyko wystąpienia kolejnego nowotworu.

Rutynowe badanie PET lub TK nie odgrywa żadnej roli w długoterminowej obserwacji osób, które nie mają żadnych objawów. Istnieją ograniczone dane wspierające wykonywanie okresowych skanów TK, w celu monitorowania nawrotów. O tym, czy u osoby bez objawów należy wykonać tomografię komputerową, należy ustalić na podstawie indywidualnej analizy przypadku.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B – Jak leczyć nawroty choroby?

Nawracająca choroba to termin używany do opisania choroby, która powraca po początkowej remisji. Choroba oporna to termin używany do opisania choroby, która  nie w pełni reaguje na leczenie. W zależności od wieku osoby i podstawowych problemów zdrowotnych, leczenie może obejmować jeden lub więcej leków chemioterapeutycznych podawanych przez kilka dni. Czasami osoby z chorobą oporną na leczenie wybierają leczenie z opieką wspomagającą i bez aktywnej terapii. Jeśli dana osoba reaguje na chemioterapię i jest wystarczająco zdrowa, można zalecić chemioterapię w dużych dawkach i określony rodzaj przeszczepu szpiku kostnego zwany autologicznym przeszczepem krwiotwórczych komórek macierzystych. Ten typ przeszczepu wykorzystuje własne komórki pacjenta do „ratowania” szpiku kostnego przed intensywną chemioterapią. W niektórych przypadkach, nowsze formy immunoterapii, takie jak terapia „CAR-T”, mogą być skuteczne w przypadku nawrotu DLBCL. Terapia CAR-T obejmuje genetyczną modyfikację określonych komórek układu odpornościowego człowieka. Umożliwia to komórkom bezpośrednie kierowanie się do komórek rakowych.