Leczenie raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

Co to jest rak naciekający błonę mięśniową pęcherza moczowego?

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów. Najczęstszym typem raka pęcherza moczowego jest rak urotelialny, znany również jako rak przejściowokomórkowy (TCC). Optymalne leczenie nowotworu pęcherza moczowego zależy od stadium i stopnia zaawansowania raka. Ważne jest czy leczenie dotyczy raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego czy naciekającego błonę mięśniową.

Około 70% wszystkich nowych przypadków raka pęcherza klasyfikuje się jako nowotwór nienaciekający błonę mięśniową. Wstępne leczenie raka nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego obejmuje chirurgiczne usunięcie guza przez cystoskop, czyli przezcewkową resekcję guza pęcherza moczowego (TURBT). Po tym, często następuje terapia uzupełniająca, która zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu. Około 20% do 25% początkowo nieinwazyjnych nowotworów rozwija się do typów inwazyjnych. Pozostałe 30% przypadków nowotworu pęcherza jest inwazyjne i na ogół wymaga operacji usunięcia pęcherza (cystektomia) i otaczających go narządów. Jest to często związane z chemioterapią przed lub po operacji.

Guzy pęcherza klasyfikuje się przy użyciu systemu TNM (ang. tumor, node, metastasis), który oznacza „guz”, „węzeł” i „przerzuty”. To wskazuje, jak głęboko guz wniknął w ścianę pęcherza (stadium T), czy dotarł do węzłów chłonnych (stadium N) i czy dał przerzuty lub rozprzestrzenił się do innych części ciała (stadium M) . Wszystkie te informacje wykorzystuje się do klasyfikowania nowotworu na grupę stadiów od 0 (najmniej zaawansowany) do IV (najbardziej zaawansowany). Pomaga to lekarzowi w podjęciu decyzji o sposobie leczenia. Inwazyjny rak pęcherza to stadium „T1” lub wyższe. T1 oznacza, że ​​guz zajął powierzchowną wyściółkę pęcherza, ale nie warstwę mięśniową.

Leczenie raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego omówiono w tym artykule. Jeśli guz zaatakował warstwę mięśniową pęcherza, ale nie wniknął głębiej, jest to stadium T2. Rak w stadium T3 rozrósł się przez mięsień pęcherza do warstwy tłuszczowej otaczającej pęcherz. Rak w stadium T4 rozrósł się bezpośrednio do pobliskich narządów. Etapy T2, T3 i T4 są uważane za naciekającego błonę mięśniową raka pęcherza.

Leczenie raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

Jednym ze standardowych sposobów leczenia raka pęcherza naciekającego błonę mięśniową jest między innymi operacja usunięcia pęcherza (cystektomia). Radykalna cystektomia wymaga stworzenia nowego sposobu pozbycia się moczu. W niektórych przypadkach, możliwe jest uniknięcie cystektomii poprzez leczenie „oszczędzające pęcherz”. To leczenie jest opcją dla niektórych osób z rakiem pęcherza naciekającego błonę mięśniową, które spełniają określone kryteria. W przypadku chorych, którzy są w stanie tolerować bardziej agresywne leczenie, chemioterapia jest często podawana przed lub po operacji. Najlepszy wybór leczenia zależy od stadium raka, a także od wieku, stanu zdrowia, innych schorzeń pacjenta i osobistych preferencji. Ogólnie, preferowane jest chirurgiczne usunięcie pęcherza, ponieważ wiąże się z mniejszą szansą nawrotu nowotworu i większą szansą na przeżycie, w porównaniu z innymi metodami leczenia. Jednakże, w niektórych przypadkach opcją może być zachowanie pęcherza moczowego.

Cystektomia

Chirurgia polegająca na usunięciu pęcherza jest preferowaną metodą dla osób z rakiem pęcherza naciekającym błonę mięśniową i nie kwalifikujących się do jego zachowania. Wynik leczenia po cystektomii zależy od stadium i rozległości nowotworu. Lekarz powinien porozmawiać z chorym o tym, czego może się spodziewać, w zależności od konkretnej sytuacji zdrowotnej. U części pacjentów, chemioterapia przed operacją skutkuje lepszymi wynikami w kwestii przeżycia. Jeśli chemioterapia nie zostanie podana przed operacją, można ją podać po operacji, w zależności od rozległości nowotworu. Cystektomia obejmuje usunięcie pęcherza, pobliskich narządów i powiązanych węzłów chłonnych. Procedura ta jest również nazywana radykalną cystektomią.

U mężczyzn, radykalna cystektomia na ogół obejmuje usunięcie pęcherza, prostaty i pęcherzyków nasiennych. Ze względu na rozległość zabiegu, może dojść do uszkodzenia nerwu prowadzącego do zaburzeń erekcji (niemożność uzyskania lub utrzymania erekcji). Jednakże, opracowano techniki oszczędzające nerwy, aby umożliwić niektórym mężczyznom zachowanie potencjału odzyskania funkcji seksualnych. U kobiet, radykalna cystektomia zwykle obejmuje usunięcie pęcherza, a także jajników, jajowodów, macicy, części szyjki macicy i przedniej ściany pochwy. Niektóre z tych narządów, takie jak jajniki, mogą w pewnych sytuacjach zostać zachowane.

Usunięcie węzłów chłonnych

Płyn z pęcherza normalnie spływa do węzłów chłonnych zlokalizowanych w miednicy. Jeśli rak rozprzestrzenia się do węzłów chłonnych, istnieje znacznie większe ryzyko, że nowotwór rozprzestrzenił się również w inne miejsce. To znacznie zwiększa ryzyko nawrotu raka w późniejszym czasie. Ważną częścią radykalnej cystektomii jest usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w okolicy miednicy, które mogą zawierać komórki nowotworowe. Po usunięciu pęcherza, chirurg musi stworzyć nowe miejsce do zbierania się moczu w organizmie. Nazywa się to odprowadzeniem moczu. Wszystkie opcje obejmują użycie fragmentu jelita, który można pobrać z jelita cienkiego lub grubego. Po chirurgicznym usunięciu danego segmentu, pozostałe chirurg łączy ponownie jelito, aby funkcjonowało normalnie. W tym momencie, istnieje kilka możliwych opcji:

• Mocz można kierować przez odcinek jelita na powierzchnię skóry, gdzie tworzy się otwór (zwany stomią). Do stomii przymocowuje się worek do zbierania moczu. Nazywa się to urostomią.
• Zbiornik (lub worek) można utworzyć w jamie brzusznej przy użyciu jelita. Mocz zbiera się w woreczku, a pacjent używa cewnika (cienkiej rurki) do okresowego opróżniania woreczka, w procesie znanym jako samocewnikowanie. Nie ma konieczności noszenia zewnętrznej torby.
• Z odcinka jelita może powstać nowy pęcherz. Nowy pęcherz łączy się cewką moczową (rurką, przez którą mocz wydostaje się z organizmu), umożliwiając normalne oddawanie moczu. Najlepszy rodzaj odprowadzenia moczu zależy od preferencji pacjenta oraz wskazań lekarza, a także stadia raka i wcześniejszych terapii.

Potencjalne powikłania związane z odprowadzeniem moczu obejmują wyciek moczu, zakażenie dróg moczowych, podrażnienie skóry (w przypadku stomii lub worka) oraz zwężenie lub zamknięcie otworu, którym mocz opuszcza ciało (stomia). Lekarz może porozmawiać z chorym bardziej szczegółowo o ryzyku i korzyściach związanych z każdym rodzajem przekierowania.

Zabiegi oszczędzające nerwy

Mężczyźni – U mężczyzn chirurgiczne usunięcie pęcherza, gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych może uszkodzić nerwy odpowiedzialne za osiągnięcie i utrzymanie erekcji. Mężczyźni, którzy chcą zachować zdolność do erekcji, czasami mogą poddać się operacji oszczędzającej nerwy, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu. Ta procedurę można wykonać u mężczyzn, u których nowotwór jest ograniczony do niektórych części pęcherza i którzy nie mają dowodów na nowotwór prostaty wysokiego ryzyka. Może być możliwe oszczędzenie nerwów po jednej stronie pęcherza / prostaty, ale nie po drugiej, jeśli nowotwór jest obecny tylko po jednej stronie. Podczas gdy niektórzy mężczyźni po cystektomii oszczędzającej nerwy zachowują zdolność do uzyskania i utrzymania erekcji, wyniki mogą się różnić w zależności od wieku i funkcji erekcji przed operacją. Wielu mężczyzn będzie potrzebowało doustnych leków, takich jak sildenafil lub tadalafil, aby mieć erekcję.

Kobiety – U kobiet, operacja oszczędzająca nerwy polega na starannym zachowaniu możliwie największej ilości tkanki po obu stronach pochwy, gdzie znajdują się nerwy odpowiedzialne za funkcje seksualne. Chirurgia oszczędzająca nerwy może pomóc w zapobieganiu suchości pochwy, bólu podczas stosunku i utracie zdolności do osiągnięcia orgazmu.

Powikłania chirurgiczne – Do najczęstszych poważnych powikłań należą zakażenia (zwłaszcza zakażenie rany lub zakażenia dróg moczowych), otwarcie rany, krwawienie i zakrzepy w nogach (zakrzepica żył głębokich) i płucach (zator tętnicy płucnej). Doświadczenie chirurga i szpitala w wykonywaniu cystektomii, a także wiek i wszelkie podstawowe problemy zdrowotne wpływają na ryzyko wystąpienia powikłań. Po operacji, bardzo ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza dotyczących odpoczynku i powrotu do zdrowia po operacji. Pacjent otrzymuje również informacje o tym, kiedy oraz co jeść i pić, a także jak radzić sobie z bólem za pomocą leków. Wszystko to może pomóc zminimalizować komplikacje i przyspieszyć powrót do zdrowia.

Chemioterapia

Chemioterapia odnosi się do stosowania leków, w celu zatrzymania lub spowolnienia wzrostu komórek rakowych. Leczenie raka naciekającego błonę mięśniową za pomocą chemioterapii przed cystektomią wiąże się z lepszymi wynikami przeżycia. W związku z tym, połączenie przedoperacyjnej chemioterapii i operacji jest to standard leczenia pacjentów z rakiem pęcherza naciekającego błonę mięśniową. Jednakże, chemioterapia przedoperacyjna jest dla osób, które są wystarczająco zdrowe, aby tolerować to bardziej agresywne leczenie. Szczególnie ważne jest, aby osoby rozważające chemioterapię miały dobrą czynność nerek, ponieważ leki stosowane w tej sytuacji mogą spowodować dalsze uszkodzenie nerek. Co więcej, jeśli chemioterapia nie jest podawana przed operacją, można ją zastosować po operacji, jeśli usunięty nowotwór był rozległy. Niektóre osoby mają trudności z uzupełniającą chemioterapią, jeśli mają powikłania po operacji lub powoli powracają do zdrowia. Z drugiej strony, chemioterapia przed operacją rzadko ma negatywny wpływ na późniejszą operację. Jest to jeden z powodów, dla których lekarze wybierają tą opcję leczenia.

Chemioterapia neoadjuwantowa

Neoadjuwantowa oznacza chemioterapię podawaną przed operacją. Jeśli to możliwe, osoby z rakiem pęcherza naciekającym błonę mięśniową powinny rozważyć chemioterapię neoadjuwantową przed cystektomią. Chemioterapia działa poprzez zakłócanie zdolności szybko rosnących komórek (w tym komórek rakowych) do dzielenia się lub rozmnażania. Ponieważ większość normalnych komórek osoby dorosłej nie rośnie szybko, chemioterapia nie wpływa na nie. Wyjątki od tej zasady obejmują komórki szpiku kostnego (gdzie wytwarzane są komórki krwi), włosy i wyściółkę przewodu pokarmowego (jelita). Na te tkanki najbardziej wpływa chemioterapia, powodując typowe skutki uboczne (mała liczba krwinek, wypadanie włosów, nudności itp.).  Zaletą chemioterapii neoadjuwantowej jest to, że pomaga ona w eliminacji niewykrywalnych komórek nowotworowych, które mogą występować w innych obszarach ciała u osób z rakiem inwazyjnym. Eliminując te komórki rakowe, chemioterapia pomaga poprawić przeżycie. Zastosowanie chemioterapii przed operacją eliminuje również prawdopodobieństwo, że powikłania chirurgiczne uniemożliwią późniejszą chemioterapię uzupełniającą.

Chemioterapia po cystektomii

W niektórych sytuacjach, chemioterapii nie stosuje się przed cystektomią. Jednak w przypadku tych osób, chemioterapia może być zalecana po operacji (chemioterapia uzupełniająca). Dzieje się tak, jeśli po usunięciu pęcherza stwierdzi się bardziej rozległą chorobę. Na przykład, chemioterapia może być zalecana po cystektomii dla osób wystarczająco zdrowych, w następujących sytuacjach:

• Guz rozciąga się do warstwy tłuszczu otaczającej pęcherz (stadium T3 lub wyższe).
• Komórki rakowe są obecne w węzłach chłonnych, które zostały usunięte podczas cystektomii.

Skutki uboczne chemioterapii

Najczęstsze skutki uboczne chemioterapii to:

• zmęczenie,
• zwiększone ryzyko infekcji,
• łatwe powstawanie siniaków lub krwawień,
• całkowita utrata włosów,
• bolesność jamy ustnej,
• nudności lub wymioty (którym zwykle można zapobiec lub je leczyć),-
• osłabienie słuchu lub dzwonienie w uszy,-
• drętwienie lub mrowienie dłoni lub stóp,
• zakrzepy krwi (u niektórych osób).

Większość z tych skutków ubocznych jest przejściowa, uleczalna i ustępuje po zakończeniu chemioterapii.

Zachowanie pęcherza

U wybranych chorych z rakiem naciekającym błonę mięśniową pęcherza moczowego można uniknąć usunięcia całego pęcherza. Może to być opcja dla osób starszych lub mających inne problemy zdrowotne, które uniemożliwiają operację. Jest to również możliwość dla zdrowszych i młodszych ludzi, którzy wolą zachować pęcherz, mają dobrą funkcję pęcherza i spełniają określone kryteria. Preferowaną opcją zachowania pęcherza jest chemioterapia z radioterapią (chemioradioterapia), która jest podawana po przezcewkowej resekcji guza pęcherza (TURBT). Nazywa się to często terapią trimodalną. Inne opcje obejmują radykalny TURBT i częściowe usunięcie pęcherza. Wadą procedur oszczędzających pęcherz jest to, że istnieje większe prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu. Nawrót może być albo nieinwazyjny dla mięśni, który można odpowiednio leczyć lub inwazyjny dla mięśni, który wymagałby cystektomii (operacji usunięcia pęcherza).

Chemioradioterapia

Chemioradioterapia to zabieg polegający na zastosowaniu radioterapii z chemioterapią. Zaleca się usunięcie wszystkich objawów nowotworu z rozległym TURBT przed przystąpieniem do chemioradioterapii. Badania pokazują, że poprawia to wyniki kliniczne. Radioterapia polega na wykorzystaniu skoncentrowanych promieni rentgenowskich o wysokiej energii, w celu zniszczenia komórek rakowych. Promienie rentgenowskie są dostarczane z maszyny, która kieruje promieniowanie rentgenowskie na ciało. Szkodliwe działanie promieniowania kumuluje się, a do zatrzymania wzrostu komórek rakowych wymagana jest określona dawka. Aby to osiągnąć, małe dawki promieniowania podaje się przez kilka sekund każdego dnia (podobnie jak w przypadku prześwietlenia) pięć dni w tygodniu przez kilka tygodni. Przyjmowanie radioterapii nie jest bolesne. Chemioterapię zwykle podawaje się dożylnie. Można podawać ją jednocześnie z radioterapią. To zwiększa wrażliwość komórek nowotworowych na radioterapię, zwiększając szansę na wyeliminowanie nowotworu. Połączenie chemioterapii i radioterapii wiąże się z lepszą kontrolą nowotworu w okolicy pęcherza i miednicy, w porównaniu z samą radioterapią.

Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURBT)

TURBT to zabieg, w którym lekarz za pomocą cystoskopu (cienkiej rurki z aparatem) ogląda wyściółkę pęcherza i usuwa wszelkie nieprawidłowo wyglądające obszary. Jest to podobne do procedury leczenia nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego. Radykalny TURBT to agresywna procedura, która wnika głębiej w ścianę pęcherza, aż do warstwy tłuszczu otaczającej pęcherz. Celem leczenia jest usunięcie całego nowotworu, podczas gdy standardowy TURBT może jedynie pobrać próbkę guza, w celu zdiagnozowania i rozpoznania raka pęcherza moczowego. Lekarz użyje cystoskopu, aby ponownie zajrzeć do pęcherza. Jeśli nie ma dowodów na obecność nowotworu, następuje okres obserwacji. Radykalny TURBT jest dla osób, które nie są kandydatami (lub nie chcą) radykalnej cystektomii lub chemioradioterapii. Zwykle leczy się małe guzy w korzystnej lokalizacji w pęcherzu. Jeśli istnieją dowody na obecność nowotworu po radykalnym TURBT, zwykle zaleca się cystektomię, w celu usunięcia pęcherza, czasami z  chemioterapią przed operacją.

Częściowe usunięcie pęcherza (częściowa cystektomia)

Częściowa cystektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu guza i otaczającej go tkanki pęcherza, co pozwala zachować część pęcherza. Lekarz wykonuje operację poprzez nacięcie w dolnej części brzucha lub przy użyciu techniki laparoskopowej. Należy również usunąć zajęte węzły chłonne. Częściowa cystektomia jest opcją u mniej niż 5% chorych. Zwykle lekarz proponuje ją pacjentowi z pojedynczym małym guzem w górnej części pęcherza lub w uchyłku pęcherza. Jest to woreczek, który może utworzyć się w słabej części ściany pęcherza. Osoby z nawracającym rakiem pęcherza lub zajęciem innych obszarów (takich jak cewka moczowa lub dolny pęcherz) nie są dobrymi kandydatami do częściowej cystektomii. Zaletą zabiegu jest to, że umożliwia on „normalne” oddawanie moczu po operacji i zwykle nie wpływa na funkcje seksualne. Ryzyko powikłań po operacji jest znacznie mniejsze w porównaniu z radykalną cystektomią. Niektóre osoby mogą kwalifikować się do częściowej, ale nie radykalnej cystektomii. Wadą zabiegu jest większe ryzyko nawrotu nowotworu.

Leczenie raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego – Co w przypadku przerzutów?

U niektórych chorych, rozwija się nowotwór z przerzutami, co oznacza, że ​​rozprzestrzenił się do innych części ciała. Chemioterapia jest zwykle pierwszym zabiegiem w tej sytuacji. Leki immunoterapeutyczne (leki, które działają na układ odpornościowy i atakują komórki rakowe) są zwykle stosowane w leczeniu raka pęcherza z przerzutami, jeśli chemioterapia przestała działać. W przypadku niektórych pacjentów, opcją mogą być leki ukierunkowane na określone nieprawidłowości molekularne w guzie.