Leczenie szpiczaka mnogiego

Jak wygląda leczenie szpiczaka mnogiego?

Leczenie szpiczaka mnogiego jest złożone, ze względu na szybki postęp w transplantacji komórek macierzystych, lekach i lepszej opiece wspomagającej, które doprowadziły do ​​poprawy przeżycia w ciągu ostatnich 30 lat. Główne opcje leczenia obejmują leki niechemioterapeutyczne skierowane na komórki rakowe, standardowe leki chemioterapeutyczne, kortykosteroidy i przeszczep komórek macierzystych (szpiku kostnego). Każdą opcję należy dokładnie rozważyć. Ponieważ obecna terapia rzadko całkowicie leczy chorobę, większość ludzi przechodzi wiele schematów leczenia w trakcie choroby. Przeszczep komórek macierzystych może nie być rozwiązaniem dla wielu pacjentów, ze względu na podeszły wiek, obecność innej poważnej choroby lub inne ograniczenia fizyczne. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat objawów oraz dizgnostyki szpiczaka mnogiego, kliknij tutaj.

Kiedy należy rozpocząć leczenie szpiczaka mnogiego?

Szpiczak mnogi może pozostawać stabilny przez dłuższy czas. Niektórym osobom z wczesnym szpiczakiem, które nie mają żadnych objawów (często nazywanym szpiczakiem tlącym), można zalecić odczekanie miesięcy lub lat przed rozważeniem leczenia. Natomiast osobom, które są uważane za bardziej zagrożone progresją choroby, można zalecić natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. Lekarz omówi z Tobą dostępne opcje i pomoże określić, kiedy rozpocząć leczenie. Osoby z podobnym schorzeniem, zwanym gammopatią monoklonalną, nie wymagają leczenia, chociaż konieczna jest długoterminowa obserwacja. U niewielkiego odsetka osób z gammopatią monoklonalną, w końcu rozwinie się pełnoobjawowy szpiczak mnogi. Gdy pojawią się objawy szpiczaka mnogiego, prawie wszystkim osobom zaleca się leczenie jedną lub kilkoma z omówionych poniżej opcji.

Rodzaje leczenia

Istnieje pięć głównych typów leczenia szpiczaka mnogiego:

Nowsze leki

Istnieje kilka rodzajów leków niechemioterapeutycznych, które pojawiły się w ciągu ostatniej dekady na rynku, jako ważne opcje w leczeniu szpiczaka mnogiego. Leki te mogą być opcją zarówno dla nowo zdiagnozowanych pacjentów, jak i w momencie nawrotu. W większości przypadków, leki te są stosowane w połączeniu z deksametazonem (lek steroidowy), między sobą lub ze standardowymi środkami chemioterapeutycznymi.

• Leki immunomodulujące – Leki te wykorzystują układ odpornościowy organizmu do zwalczania komórek szpiczaka. Obejmują one lenalidomid, pomalidomid i talidomid. Wszystkie mogą powodować poważne wady wrodzone i są absolutnie niebezpieczne (przeciwwskazane) dla kobiet w ciąży. Podawane ze steroidami zwiększają również ryzyko powstania zakrzepów krwi. Zwykle zaleca się aspirynę lub inny rozcieńczalnik krwi, aby zmniejszyć to ryzyko. Wszystkie są dostępne w postaci tabletek.
• Inhibitory proteasomu – Proteasom rozkłada białka w komórkach i jest szczególnie aktywny w komórkach szpiczaka mnogiego, ponieważ wytwarzają one dużo nadmiaru białka. Inhibitory proteasomu blokują to działanie, przez co białka gromadzą się, a komórki umierają. Należą do nich bortezomib, Karfilzomib i ixazomib. Zwykle bortezomib podaje się podskórnie, karfilzomib dożylnie, a iksazomib w postaci pigułki. Wszystkie mogą powodować uszkodzenie nerwów i zwiększać ryzyko niektórych infekcji. Chociaż bortezomib można podawać dożylnie, powoduje to wyższy wskaźnik uszkodzeń nerwów, a zatem nie jest preferowany.
• Przeciwciała monoklonalne – Przeciwciała monoklonalne to oczyszczone białka ukierunkowane na określone grupy komórek. Leczą szpiczaka mnogiego, atakując określone substancje (antygeny) na powierzchni komórek rakowych. W leczeniu szpiczaka mnogiego dostępnych jest kilka przeciwciał monoklonalnych. Należą do nich daratumumab, elotuzumab, isatuximab i belantamab mafodotyna. Wszystko można podać dożylnie. Daratumumab można podawać pod skórę. W przeciwieństwie do innych, mafodotyna belantamabu jest przeciwciałem związanym z chemioterapią, która może powodować uszkodzenie rogówki oka.
• Doustny selektywny inhibitor eksportu jądrowego – Selinexor jest podawany jako tabletka i może być stosowany w leczeniu wielokrotnie nawrotowego szpiczaka mnogiego u wybranych pacjentów. Potrzeba więcej danych, aby określić bezpieczeństwo i skuteczność selinexoru.

Chemioterapia

Chemioterapia odnosi się do stosowania leków w celu zatrzymania lub spowolnienia wzrostu komórek rakowych. U większości pacjentów, chemioterapia częściowo zwalcza szpiczaka mnogiego. W niektórych przypadkach, chemioterapia może prowadzić do całkowitej remisji chrooby. Leki chemioterapeutyczne stosowane w szpiczaku mnogim to melfalan, cyklofosfamid, doksorubicyna, doksorubicyna liposomalna i panobinostat.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy obejmują deksametazon i prednizon.

Przeszczep komórek macierzystych

Przeszczep komórek macierzystych (szpiku kostnego) można przeprowadzić przy użyciu własnych komórek macierzystych (przeszczep autologiczny) lub komórek macierzystych od bliskiego krewnego lub dobranego niespokrewnionego dawcy (przeszczep allogeniczny). W szpiczaku mnogim, większość wykonywanych przeszczepów to przeszczepy autologiczne. Wykazano, że takie przeszczepy, chociaż nie leczą, przedłużają życie niektórych osób. Można je wykonać w ramach początkowej terapii u nowo zdiagnozowanych pacjentów lub w czasie nawrotu. W niektórych przypadkach, można zalecić więcej niż jeden przeszczep, aby odpowiednio kontrolować chorobę. Autologiczne przeszczepy szpiczaka mnogiego są bardzo bezpieczne w ośrodkach posiadających doświadczenie w tej procedurze.

Leczenie szpiczaka mnogiego – Czy przeszczep komórek macierzystych jest dobrą opcją?

Ze względu na ryzyko toksycznych, a nawet śmiertelnych powikłań związanych z przeszczepem komórek macierzystych, nie wszyscy chorzy na szpiczaka mnogiego są kandydatami do przeszczepu komórek macierzystych. Kwalifikowalność różni się w zależności od kraju i instytucji. W większości krajów europejskich, przeszczep komórek macierzystych w szpiczaku mnogim jest oferowany głównie pacjentom w wieku poniżej 65 lat. W Stanach Zjednoczonych nie stosuje się ścisłej granicy wieku. Zamiast tego, decyzje są podejmowane indywidualnie dla każdego przypadku na podstawie wieku, stanu zdrowia i innych czynników danej osoby i różnią się w zależności od instytucji. Decyzję o kwalifikacji do przeszczepu powinni podjąć pacjent i lekarz po omówieniu potencjalnych zagrożeń, korzyści oraz potrzeb i życzeń pacjenta.

Leczenie początkowe

Początkowy wybór terapii uzależniony jest od stanu zdrowia pacjenta, wieku, zdolności do przeszczepienia komórek macierzystych w przyszłości oraz agresywności nowotworu (czy chorobę uznaje się za wysokiego czy standardowego ryzyka).

Większość pacjentów będzie leczona schematem trzech leków, który obejmuje inhibitor proteasomu, taki jak bortezomib, lek immunomodulujący, taki jak lenalidomid i kortykosteroid, taki jak deksametazon. Niektórzy pacjenci będą leczeni według schematu obejmującego przeciwciało monoklonalne daratumumab.

Opcje leczenia szpiczaka mnogiego wysokiego ryzyka

Najlepsza opcja leczenia dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim wysokiego ryzyka nie jest ujednolicona. Większość ekspertów zaleca udział w badaniu klinicznym. W przypadku pacjentów, którzy nie chcą lub nie mogą uczestniczyć w badaniu klinicznym, zaleca się włączenie inhibitora proteasomu, takiego jak bortezomib.

Osoby, które są kandydatami do przeszczepu komórek macierzystych, są zwykle leczone schematem trzech leków, takich jak bortezomib, lenalidomid, deksametazon. Po tej początkowej terapii (zwykle około czterech miesięcy), większość lekarzy woli przystąpić bezpośrednio do przeszczepu komórek macierzystych, zamiast opóźniać tę procedurę do czasu progresji choroby.

Chorzy, którzy nie są kandydatami do przeszczepu komórek macierzystych (z powodu podstawowych problemów zdrowotnych, wieku lub złego stanu zdrowia) są również leczone schematem trzech leków. Po początkowej terapii skojarzonej, inhibitor proteasomu jest zwykle kontynuowany przez dłuższy czas. Celem terapii w szpiczaku mnogim wysokiego ryzyka jest uzyskanie i utrzymanie pełnej odpowiedzi w jak największym stopniu. Pełna odpowiedź oznacza, że ​​w surowicy lub moczu nie ma białka monoklonalnego (M), nie ma dużych skupisk komórek plazmatycznych poza szpikiem kostnym, a liczba komórek plazmatycznych w szpiku kostnym nie jest podwyższona.

Opcje leczenia szpiczaka mnogiego o standardowym ryzyku

Leczenie szpiczaka mnogiego o standardowym ryzyku zależy częściowo od tego, czy pacjent jest kandydatem do przeszczepu.

Pacjenci, którzy są kandydatami do przeszczepu komórek macierzystych, są zwykle leczeni schematem trzech leków, takim jak bortezomib, lenalidomid, deksametazon (VRd). Po tej początkowej terapii (zwykle około czterech miesięcy) pobiera się komórki macierzyste i pacjent może bezpośrednio przystąpić do przeszczepu lub odroczyć przeszczep do czasu nawrotu. Ci, którzy odkładają przeszczep, otrzymują dodatkowe cykle leków, a następnie kontynuują przyjmowanie lenalidomidu z deksametazonem do momentu progresji.

Osoby, które nie są kandydatami do przeszczepu komórek macierzystych (z powodu podstawowych problemów zdrowotnych, wieku lub złego stanu zdrowia) są zwykle leczone schematem trzech leków, takim jak VRd lub daratumumab, lenalidomid, deksametazon. Wykazano, że niektóre schematy trójlekowe poprawiają przeżycie w porównaniu ze schematami dwulekowymi, ale są również związane z większą liczbą skutków ubocznych. W związku z tym, schemat dwulekowy Rd jest akceptowalną opcją dla starszych, słabych pacjentów, zwłaszcza tych z podstawowym uszkodzeniem nerwów. W przypadku obu schematów, Rd jest podaje się aż do momentu progresji choroby, chyba że wystąpią istotne skutki uboczne. Stosując VRd,  pacjent odstawia bortezomib po pierwszych 8–12 miesiącach.

Transplantacja komórek macierzystych

Przeszczep komórek macierzystych (szpiku kostnego) jest opcją leczenia dla niektórych osób ze szpiczakiem mnogim. Istnieją trzy ogólne typy przeszczepów, w zależności od źródła pochodzenia komórek macierzystych:

• Przeszczep autologiczny – Komórki macierzyste pozyskuje się z własnej krwi lub szpiku kostnego. Jest to rodzaj przeszczepu, który specjaliści zalecają w leczeniu szpiczaka mnogiego.
• Przeszczep allogeniczny – Komórki macierzyste lub szpik kostny pobiera się od dawcy, którego typ tkanki pasuje do chorego. Ten rodzaj przeszczepu niesie bardzo duże ryzyko i nie jest zalecany dla większości osób ze szpiczakiem mnogim.
• Transplantacja syngeniczna – Komórki macierzyste lub szpik kostny są pobiera się od identycznego bliźniaka. Jest to optymalna forma przeszczepu, chociaż niewiele osób ze szpiczakiem mnogim ma identycznego bliźniaka, który może służyć jako dawca.

Przeszczep, jeśli się powiedzie, prowadzi do remisji i przedłuża przeżycie. Rzadko, przeszczep allogeniczny leczy szpiczaka mnogiego. Jednakże, przeszczep ma kilka ograniczeń. Chemioterapia w wysokich dawkach przed przeszczepem zwykle nie powoduje zabicia wszystkich komórek plazmatycznych, co pozwala na nawrót choroby po przeszczepie. Takie leczenie zwiększa również ryzyko poważnych infekcji i krwawień, które mogą być śmiertelne.

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych oznacza przeszczepienie własnych komórek macierzystych. Podczas tej procedury, komórki macierzyste zbiera się i zamraża do późniejszego wykorzystania. Następnie, podaje się chemioterapię w wysokich dawkach, w celu zabicia jak największej liczby komórek plazmatycznych. Komórki macierzyste rozmraża się i zwraca do organizmu. Komórki macierzyste można uzyskać z krwi lub szpiku kostnego. Preferowane jest uzyskiwanie ich z krwi, ponieważ komórki macierzyste szybciej zasiedlają tkanki i rzadziej są zanieczyszczone rakowymi komórkami plazmatycznymi. Obecnie, autologiczny przeszczep komórek macierzystych jest odpowiedni dla 50% osób ze szpiczakiem mnogim. Autologicznego przeszczepu komórek macierzystych nie zaleca się osobom ze szpiczakiem mnogim tlącym się (który nie daje żadnych objawów).

Procedura

Po początkowej terapii takimi schematami jak bortezomib, lenalidomid, deksametazon („VRd”) przez trzy do czterech miesięcy, podaje się G-CSF lub GM-CSF. G-CSF to czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów a GM-CSF to czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów. Ma to stymulować produkcję komórek macierzystych i zachęcać do ich uwalniania do krwiobiegu. Jeśli po podaniu G-CSF lub GM-CSF we krwi nie ma wystarczającej liczby komórek macierzystych, można dodać środek o nazwie Pleryksafor, aby pomóc w ich pobraniu. Następnie, z krwi pobiera się komórki macierzyste, zamraża je i przechowuje do późniejszego wykorzystania.

Po wyzdrowieniu po pobraniu komórek macierzystych, pacjent najczęściej otrzymuje chemioterapię w wysokiej dawce melfalanem (lub podobnymi lekami), w celu zabicia jak największej liczby komórek rakowych. Następnie, zebrane wcześniej komórki macierzyste są rozmrażane i ponownie wprowadzane do organizmu. U około połowy osób, zabieg ten można wykonać ambulatoryjnie (tj. bez pobytu w szpitalu). Alternatywnie, wysokodawkową chemioterapię i przeszczep można zachować do czasu nawrotu. Dzięki tej opcji, po pobraniu komórek macierzystych, można otrzymać dodatkowe cykle schematu leczenia. Później, w czasie nawrotu, podaje się duże dawki melfalanu (lub podobnych leków), a wcześniej pobrane komórki macierzyste wracają do organizmu. Nazywa się to opóźnionym przeszczepem.

Pojedynczy a podwójny przeszczep autologiczny

Podwójny przeszczep autologiczny (czasami nazywany przeszczepem tandemowym) obejmuje dwa kolejne przeszczepy autologiczne wykonane w odstępie od 6 do 12 miesięcy. Wydaje się, że podwójny przeszczep nie przynosi dodatkowych korzyści u większości osób ze szpiczakiem mnogim. Chociaż dowody na to są niewielkie, czasami to podejście jest oferowane osobom ze szpiczakiem mnogim wysokiego ryzyka, ponieważ ta grupa ma gorsze wyniki przy standardowej terapii.

Rola wieku i stadium szpiczaka mnogiego

Ponieważ autologiczny przeszczep komórek macierzystych ma poważne skutki uboczne, generalnie nie jest zalecany dla osób w wieku powyżej 70 lat. Jednak ta procedura może być opcją dla niektórych osób powyżej 70 lat, które są zdrowe poza szpiczakiem. Prawdopodobieństwo dobrej odpowiedzi na przeszczep jest nieco mniejsze u osób starszych niż u młodszych, chociaż wpływ wieku na przeżycie po przeszczepie nie jest do końca jasny.

Znaczenie wcześniejszego leczenia

Przeszczep autologiczny nie jest zalecany osobom, które otrzymały już przedłużoną chemioterapię lekami alkilującymi (np. melfalan). Dzieje się tak, ponieważ często trudno jest zebrać wystarczającą liczbę zdrowych komórek macierzystych do przeszczepu. Inne metody leczenia powszechnie stosowane w przypadku szpiczaka mnogiego, w tym talidomid, bortezomib i lenalidomid, można bezpiecznie stosować przed przeszczepieniem komórek macierzystych.

Skuteczność

Około 1% ludzi umiera z powodu powikłań związanych z przeszczepem autologicznym. Jednakże, w porównaniu z samą chemioterapią, autologiczny przeszczep komórek macierzystych ma większe prawdopodobieństwo wywołania odpowiedzi i wiąże się z dłuższym przeżyciem.

Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych

Allogeniczny przeszczep wymaga komórek macierzystych od dawcy o pasującym typie tkanki. Niestety, około 25% osób poddawanych przeszczepowi allogenicznemu umiera z powodu powikłań związanych z przeszczepem. Należą do nich: infekcja, zapalenie płuc i choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi. Jest to stan, w którym przeszczepione komórki macierzyste dawcy atakują organizm. Przede wszystkim z tego powodu, jak również z braku wyraźnych korzyści, przeszczep allogeniczny jest rzadko stosowany w leczeniu szpiczaka mnogiego.

Transplantacja syngeniczna

Przeszczep syngeniczny odnosi się do przeszczepu między identycznymi bliźniętami. W przypadku osób, które mają identycznego bliźniaka, ta opcja leczenia jest bardziej skuteczna niż przeszczep autologiczny lub allogeniczny

Remisja po przeszczepie

Ścisła definicja remisji stanowi, aby nie występowały żadne oznaki lub objawy szpiczaka mnogiego oraz aby wysoce czułe testy nie wykryły żadnych nieprawidłowych komórek plazmatycznych. Ten rodzaj remisji występuje u około 50 do 60% osób po przeszczepie autologicznym.

Leczenie powikłań szpiczaka mnogiego

Szpiczak mnogi może powodować szereg powikłań, z których część zagraża życiu.

Wysoki poziom wapnia we krwi

Wysoki poziom wapnia we krwi rozwija się wraz z utratą kości. Osoby ze szpiczakiem mnogim powinny zachować jak największą aktywność, ponieważ aktywność fizyczna pomaga przeciwdziałać utracie masy kostnej. Leczenie wysokiego poziomu wapnia we krwi zwykle obejmuje podawanie płynów dożylnych (IV) i prednizonu. Jeśli to leczenie nie jest skuteczne, może być zalecane leczenie lekami przeciwdziałającymi utracie masy kostnej, takimi jak kwas zoledronowy lub pamidronian – grupa leków zwanych bisfosfonianami.

Upośledzona czynność nerek

Czynność nerek zostaje upośledzona u około połowy osób ze szpiczakiem mnogim. Leczenie upośledzonej czynności nerek jest ukierunkowane na konkretną przyczynę. Leczenie zwykle obejmuje płyny dożylne. Może również obejmować dializę (rodzaj filtracji krwi stosowany w niewydolności nerek), prednizon (steroid, który może pośrednio obniżać poziom wapnia we krwi). Możliwe jest również podanie allopurynolu, czyli leku, który może obniżać poziom kwasu moczowego we krwi, który może uszkodzić nerki. Ważne jest, aby pozostać dobrze nawodnionym i pić tyle płynów, aby wyprodukować trzy litry moczu dziennie, jeśli w moczu występuje nadmiar białek łańcuchów lekkich (tzw. Białko Bence’a-Jonesa). Należy również unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ leki te mogą pogorszyć czynność nerek. Jeśli upośledzenie czynności nerek przekształciło się w niewydolność nerek, opcje leczenia obejmują hemodializę lub dializę otrzewnową. Zaawansowana niewydolność nerek zwykle nie jest odwracalna, nawet jeśli szpiczak mnogi reaguje później na leczenie.

Infekcja

Infekcje bakteryjne, często pojawiające się przez obecność gorączki, wymagają szybkiego leczenia antybiotykami. Codzienne stosowanie antybiotyku trimetoprim+ sulfametoksazol, może pomóc w zapobieganiu infekcjom. W przypadku częstych infekcji, lekarz może zalecić codzienne przyjmowanie penicyliny. Rzadko ludzie potrzebują okresowych dożylnych wlewów gamma globuliny (normalnych przeciwciał pobranych od dawców osocza). Każdy pacjent ze szpiczakiem mnogim powinien otrzymać szczepionkę przeciwko pneumokokom (która zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia płuc) i szczepionkę przeciw grypie (która zmniejsza prawdopodobieństwo grypy).

Ból kości i złamania

Aktywność fizyczna z unikaniem kontuzji, może poprawiać wytrzymałość kości u osób ze szpiczakiem mnogim. Ból kości związany z chorobą można kontrolować za pomocą chemioterapii, leków przeciwbólowych, radioterapii i leków wzmacniających kości, takich jak kwas zoledronowy  lub pamidronian. Te leki wzmacniające kości są powszechnie określane jako „bisfosfoniany”. Denosumab to inny rodzaj leku wzmacniającego kości, który może być stosowany, w celu zapobiegania uszkodzeniom kości u niektórych osób ze szpiczakiem mnogim. U osób, które mają wczesne objawy erozji kości, te wzmacniające kości leki zmniejszają ból kości i zmniejszają ryzyko złamań.

Dlatego, leki wzmacniające kości są zalecane wszystkim osobom, które mają wczesne objawy nadżerki kości na zdjęciu rentgenowskim. Bisfosfoniany są zwykle podawane we wlewie dożylnym co cztery tygodnie. To leczenie jest kontynuowane przez około dwa lata. Bisfosfoniany mogą wpływać na czynność nerek, co należy regularnie monitorować, aby uniknąć tego powikłania. Zabiegi stomatologiczne, takie jak leczenie kanałowe lub usunięcie zęba, mogą wiązać się z zakażeniem lub martwicą kości u pacjentów leczonych dożylnymi bisfosfonianami. W związku z tym, pacjenci powinni unikać takich procedur, jeśli to możliwe, podczas przyjmowania tych środków. Wszelkie niezbędne zabiegi stomatologiczne należy wykonać przed rozpoczęciem stosowania tych środków.

Ucisk rdzenia kręgowego

Ucisk rdzenia kręgowego to nagły przypadek medyczny wymagający natychmiastowego leczenia, aby zapobiec nieodwracalnym uszkodzeniom, takim jak paraliż. Leczenie początkowe może polegać na naświetlaniu i podaniu deksametazonu (steroid), w celu zmniejszenia obrzęku wokół rdzenia kręgowego. Jeśli te środki nie są skuteczne, konieczna jest operacja, w celu zmniejszenia nacisku na rdzeń kręgowy. Pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli odczuwają silny ból pleców, osłabienie, drętwienie, mrowienie nóg lub nowe problemy z kontrolą pęcherza lub jelit (nietrzymanie moczu). 

Anemia

Niedokrwistość (niska liczba czerwonych krwinek), która powoduje objawy, może wymagać transfuzji krwi lub leczenia erytropoetyną, substancją stymulującą wytwarzanie czerwonych krwinek. Erytropoetyna jest zwykle podawana w zastrzykach od jednego do trzech razy w tygodniu. Zabieg ten skutecznie podnosi poziom hemoglobiny (białka w krwinkach czerwonych, które pomaga w przenoszeniu tlenu do tkanek), łagodzi objawy i zmniejsza potrzebę transfuzji krwi.

Zagęszczenie krwi

U osób ze szpiczakiem mnogim rzadko występuje zagęszczenie krwi (zwane zespołem nadmiernej lepkości). To powikłanie leczy się za pomocą plazmaferezy, rodzaju filtracji krwi, która usuwa nadmiar białek monoklonalnych powodujących zgrubienie.

Jak wygląda leczenie nawrotowego i opornego szpiczaka mnogiego?

U prawie wszystkich pacjentów ze szpiczakiem mnogim ostatecznie choroba nawraca, a niewielki odsetek chorych jest oporny na wstępne leczenie. Szpiczak mnogi, który słabo lub wcale nie reaguje na leczenie początkowe, nazywany jest opornym na leczenie. Ten stan może wystąpić podczas podawania początkowej chemioterapii lub podczas chemioterapii podanej po nawrocie choroby. Oporny szpiczak mnogi jest trudniejszy do leczenia. Szpiczaka nawrotowego lub opornego na leczenie zwykle leczy się za pomocą kombinacji leków z dwóch lub trzech ogólnych klas. Główne grupy leków stosowanych w leczeniu szpiczaka nawrotowego lub opornego na leczenie to:

• Leki immunomodulujące,
• Inhibitory proteasomów,
• Leki steroidowe,
• Przeciwciała skierowane przeciwko komórkom szpiczaka,
• Doustny selektywny inhibitor eksportu jądrowego,
• Inhibitor deacetylazy histonowej,
• Leki chemioterapeutyczne.

Leki mogą być używane w różnych kombinacjach, w zależności od sytuacji danego pacjenta. Wszystkie te leki mogą mieć skutki uboczne. W przypadku każdego nawrotu, nowy schemat leczenia może przynieść znaczące korzyści kliniczne. Dlatego, różne dostępne schematy są rozważane sekwencyjnie przy każdym nawrocie choroby. Większość pacjentów otrzyma każdy dostępny lek na pewnym etapie przebiegu choroby. Nawroty występujące po upływie ponad roku od zakończenia leczenia można również leczyć, powtarzając pierwotny schemat chemioterapii. Większość ludzi ponownie zareaguje na chemioterapię, gdy zostanie jej podana po raz drugi, chociaż odpowiedź zwykle nie jest tak dobra, jak pierwotna odpowiedź. Jeśli dana osoba nie zareaguje na pierwszą dawkę chemioterapii, nadal może odpowiadać na autologiczny przeszczep komórek macierzystych. W takim przypadku, można rozważyć przeszczep, jeśli dany chory się kwalifikuje.