Przewlekła białaczka limfocytowa

Co to jest przewlekła białaczka limfocytowa?

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) to długotrwała, wolno rozwijająca się białaczka. Białaczka to rodzaj nowotworu, który atakuje krew i szpik kostny. Szpik kostny to gąbczasta, czerwona tkanka wypełniająca duże kości. Wszystkie krwinki (krwinki czerwone, krwinki białe i płytki krwi) pochodzą z komórek macierzystych szpiku kostnego. CLL jest jedną z grupy chorób, które atakują rodzaj białych krwinek zwanych limfocytami. Zwykle limfocyty pomagają organizmowi zwalczać infekcje. Jednakże, w CLL organizm wytwarza nieprawidłowe limfocyty, które nie mogą tego robić skutecznie. Z czasem, prowadzi to do problemów. Chłoniak z małych limfocytów B (SLL) jest odmianą CLL. Jeśli zdiagnozowano u Ciebie SLL, informacje zawarte w tym artykule dotyczą również Ciebie.

U chorych we krwi, węzłach chłonnych, śledzionie i szpiku kostnym stwierdza się dużą liczbę nieprawidłowych limfocytów. W SLL te same komórki są powszechnie spotykane w węzłach chłonnych. Nieprawidłowe komórki nie mogą zwalczać infekcji tak, jak robią to normalne limfocyty, ale zamiast tego gromadzą się w węzłach chłonnych i innych obszarach, takich jak wątroba i śledziona. Nagromadzenie nieefektywnych limfocytów może zakłócać produkcję innych krwinek, takich jak czerwone krwinki i płytki krwi, a także układ odpornościowy. W przeciwieństwie do innych typów białaczki, CLL zwykle postępuje powoli. W wielu przypadkach, nowotwór powoduje niewiele problemów na wczesnym etapie, jeśli w ogóle. Niektórzy ludzie mogą żyć z CLL przez wiele lat. Jednak niektórzy pacjenci nie przeżywają tak długo. Chorobę często diagnozuje się przypadkowo, na podstawie badań krwi, które są wykonywane podczas rutynowego badania fizykalnego. W innych przypadkach, lekarz zleca badania u pacjenta po zauważeniu objawów.

Jakie objawy daje przewlekła białaczka limfocytowa?

Jak wspomniano, większość ludzi nie ma objawów choroby podczas diagnozy. Choroba jest wykrywana po rutynowym badaniu krwi wykazującym nieprawidłowości. Jednak niektórzy ludzie doświadczają objawów przed postawieniem diagnozy. Najczęstszym objawem są powiększone węzły chłonne, najczęściej w okolicy szyi, pach lub pachwiny. Rzadziej osoby z CLL zauważają inne objawy, w tym zmęczenie, niezamierzoną utratę wagi, chroniczną gorączkę (bez innych objawów infekcji) lub nocne poty.

Przewlekła białaczka limfocytowa – Jakie stadia choroby wyróżniamy?

Progresja CLL może się znacznie różnić w zależności od osoby. U niektórych pacjentów, choroba rozwija się w krótkim czasie od diagnozy. Inni chorzy żyją przez lata bez problemów. Lekarze wykorzystują różne informacje, aby pomóc pacjentom określić, które osoby są najbardziej narażone na choroby, a zatem mają największe szanse na odniesienie korzyści z leczenia. Oznaczenia stadium choroby to podejście stosowane przez lekarzy do określenia stopnia zaawansowania nowotworu u danego chorego. Polega to na przypisaniu kategorii na podstawie badania przedmiotowego i wyników badań krwi.

Istnieją dwa systemy używane do stopniowania przewlekłej białaczki limfocytowej:

System Rai

System Rai do określania stopnia zaawansowania CLL opiera się na analizie wpływu nieprawidłowych limfocytów na organizm. Pierwotny system składał się z pięciu etapów, które następnie zostały podzielone na trzy „grupy ryzyka”. Wyższe liczby wskazują na bardziej zaawansowany etap choroby:

• Niskie ryzyko (stopień 0) – we krwi lub szpiku kostnym znajduje się zwiększona liczba nieprawidłowych limfocytów, węzły chłonne/narządy nie są obrzęknięte, a produkcja czerwonych krwinek i płytek krwi nie jest znacząco zaburzona.
• Ryzyko pośrednie (łącznie etap I i ​​II) – Zwiększone nieprawidłowe limfocyty z powiększonymi węzłami chłonnymi, wątrobą i lub śledzioną. Produkcja czerwonych krwinek i płytek krwi nie jest znacząco zaburzona.
• Wysokie ryzyko (etap III i IV łącznie) – Zwiększona liczba nieprawidłowych limfocytów z niską liczbą czerwonych krwinek (anemia) i/lub niską liczbą płytek krwi, z powiększeniem śledziony, wątroby lub węzłów chłonnych lub bez.

System Bineta

Podejście to uwzględnia pięć możliwych miejsc, w których mogą gromadzić się limfocyty. Należą do nich węzły chłonne szyi, pachy i pachwiny oraz kanały zawierające limfocyty w śledzionie i wątrobie. Ważne jest także czy badania krwi wykazują niedokrwistość lub małą liczbę płytek krwi. System Bineta dzieli nowotwór na jeden z trzech etapów:

• A – mniej niż trzy zaangażowane lokalizacje. Nie wpływa znacząco na czerwone krwinki i płytki krwi.
• B – Trzy lub więcej zaangażowanych stron. Nie wpływa znacząco na czerwone krwinki i płytki krwi
• C – Obecność niedokrwistości i/lub mała liczba płytek krwi niezależnie od liczby zajętych miejsc.

Co oznaczają etapy CLL?

Stopniowanie CLL pomaga lekarzom określić prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych problemów związanych z chorobą. W każdym systemie, niższe cyfry lub litery wskazują niższy poziom ryzyka, podczas gdy wyższe cyfry lub litery wskazują wyższy poziom. Wyznaczanie stadium nowotworu jest kluczową częścią określenia, czy należy od razu rozpocząć leczenie, czy też opóźnić leczenie podczas regularnego monitorowania.

Przewlekła białaczka limfocytowa – Kto powinien podjąć leczenie?

Jak wspomniano powyżej, leczenie CLL nie zawsze jest wymagane. Niektóre badania wykazały, że osoby bez objawów CLL nie są bardziej narażone na śmierć, niż osoby tej samej płci w tym samym wieku, które nie mają CLL.

Są jednak pewne grupy osób, którym lekarze na ogół zalecają leczenie. Obejmuje to pacjentów:

• Z objawami anemii i/lub małą liczby płytek krwi (w szczególności stadia Rai wysokiego ryzyka [III lub IV] lub stadium C wg Bineta),
• U których symptomy choroby obejmują: silne zmęczenie, nocne poty, niezamierzoną utratę masy ciała, bolesny obrzęk węzłów chłonnych lub śledziony lub niewyjaśnioną gorączkę ,
• Ze skrajnie powiększonymi węzłami chłonnymi lub śledzioną,
• Z powikłaniami związanymi z zajęciem innych narządów (takich jak skóra, nerki, płuca lub kręgosłup),
• Z niedokrwistość hemolityczną autoimmunologiczną (stan, w którym układ odpornościowy niszczy zdrowe krwinki czerwone) lub małopłytkowością immunologiczną (stan, w którym układ odpornościowy niszczy zdrowe płytki krwi), która nie reaguje na określone leczenie tych powikłań,
• U których nowotwór postępuje szybko, na co wskazują szybko rosnące białe krwinki we krwi i/lub szybko powiększające się węzły chłonne, śledziona lub wątroba,
• Z nawracającymi infekcjami.

Przewlekła białaczka limfocytowa – Jak ją leczyć?

Choroba bezobjawowa lub we wczesnym stadium

Jeśli nie masz objawów, Twój lekarz prawdopodobnie nie rozpocznie leczenia od razu. Należy jednak regularnie monitorować się za pomocą badań krwi i badania fizykalnego. Zwykle wiąże się to z wizytą u lekarza co najmniej raz na trzy miesiące przez pierwszy rok po postawieniu diagnozy. W zależności od wyników badań, lekarz może oszacować, jak agresywna będzie Twoja choroba w przyszłości.

Choroba w zaawansowanym stadium

Jeśli jesteś kandydatem do leczenia, lekarz omówi z Tobą dostępne opcje. Podejście do leczenia będzie zależało od stopnia zaawansowania choroby, objawów, wieku i ogólnego stanu zdrowia. Dostępne opcje leczenia mogą również zależeć od tego, czy Twój nowotwór ma określone cechy  (mutacje), wykryte w testach genetycznych. Na przykład, białaczka z delecją chromosomu 17p lub mutacja TP53 jest zwykle bardziej agresywna. Choroba z mutacjami w genach IGHV jest zwykle mniej agresywna.

Terapia celowana

W większości przypadków, początkowe leczenie zaawansowanej lub objawowej białaczki obejmuje terapię celowaną lekami, które oddziałują na określone typy komórek rakowych. Dostępne opcje obejmują ibrutinib, wenetoklaks i acalabrutinib. Wszystkie z nich przyjmuje się doustnie (w postaci tabletek) raz dziennie. W zależności od tego, jakie podejście wybierzesz Ty i Twój lekarz, oprócz terapii celowanej może być konieczne zastosowanie leków immunoterapeutycznych. Każdy z tych leków ma inne skutki uboczne, o których porozmawia z Tobą lekarz. Lekarz może również uniknąć przepisywania leków celowanych, jeśli masz inne niektóre schorzenia.

Chemoimmunoterapia

Lekarze mogą zalecać chemoimmunoterapię jako początkowe leczenie niektórych osób, w tym tych, których nowotwór ma określone cechy genetyczne. To podejście obejmuje połączenie chemioterapii i immunoterapii, omówionych poniżej. Istnieją różne schematy chemioterapii (połączenia leków) stosowane w leczeniu białaczki limfocytowej. Twój lekarz porozmawia z Tobą o tym, czy jesteś kandydatem do chemoimmunoterapii. Jeśli tak, lekarz wskaże który schemat leczenia jest najbardziej odpowiedni.

Chemioterapia

Leki stosowane w chemioterapii zatrzymują lub spowalniają wzrost komórek rakowych. Leki stosowane w leczeniu białaczki limfocytowej to fludarabina, cyklofosfamid, bendamustyna, chlorambucyl i pentostatyna. Jeden lub więcej z tych leków można stosować razem z immunoterapią w leczeniu CLL. Chemioterapia jest ukierunkowana na rosnące komórki, zakłócając ich zdolność do dzielenia się lub namnażania. Ponieważ większość normalnych komórek osoby dorosłej nie rośnie aktywnie, chemioterapia nie wpływa na nie tak, jak na komórki rakowe. Jednak komórki szpiku kostnego (gdzie wytwarzane są komórki krwi), mieszki włosowe i wyściółka przewodu pokarmowego rosną.

Skutki uboczne leków stosowanych w chemioterapii (takie jak wypadanie włosów lub nudności) są związane z wpływem na te i inne normalne tkanki. Niektóre leki chemioterapeutyczne są przyjmowane doustnie, podczas gdy inne podawane są dożylnie. Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu CLL są zwykle podawane przez określony czas, co pozwala na okres bez leczenia lub przerwę do czasu progresji choroby.

Immunoterapia

Leki immunoterapeutyczne wykorzystują przeciwciała skierowane przeciwko określonej grupie komórek (zwykle komórek nowotworowych). Należą do nich rytuksymab, i ofatumumab. Wszystkie z nich są przeciwciałami podawanymi dożylnie, które są skierowane przeciwko typowi limfocytów B, które są nieprawidłowe u osób z białaczką. W przypadku leczenia początkowego, leki immunoterapeutyczne podaje się zazwyczaj w połączeniu z jednym lub większą liczbą leków chemioterapeutycznych.

Wybór schematu

Nie ma jednego najlepszego i standardowego schematu leczenia objawowej białaczki. Twój lekarz będzie współpracował z Tobą, aby zalecić podejście w oparciu o Twoją sytuację (w tym wiek, ogólny stan zdrowia i to, czy masz inne problemy zdrowotne), a także Twoje preferencje. Lekarz bierze również pod uwagę stopień zaawansowania nowotworu i to, czy ma on pewne cechy genetyczne, które mają wpływ na dostępne opcje leczenia. Ponieważ ten obszar wciąż się rozwija i badane są różne schematy leczenia, zaleca się wszystkim osobom z białaczką udział w badaniu klinicznym, jeśli to możliwe. Podczas gdy niektóre osoby poddawane leczeniu z powodu CLL osiągają całkowitą remisję choroby (co oznacza, że ​​morfologia krwi wróciła do normy i nie ma żadnych oznak ani objawów choroby), w rzeczywistości prawie u każdego pacjenta ostatecznie wystąpi nawrót choroby.

Przewlekła białaczka limfocytowa – Jak wygląda leczenie nawrotu choroby lub choroby opornej na leczenie?

Większość osób z białaczką reaguje na początkowe leczenie, ale w pewnym momencie po zakończeniu leczenia rozwija się choroba nawrotowa. Niewielka liczba osób w ogóle nie reaguje na wstępne leczenie. Nazywa się to chorobą oporną na leczenie.  W leczeniu nawrotowej lub opornej na leczenie CLL można zastosować kilka różnych podejść, w zależności od sytuacji pacjenta, schematu stosowanego wcześniej i jego skuteczności.

Terapia celowana

Jak omówiono powyżej, początkowo większość ludzi jest leczona terapią celowaną. Jeśli zażywasz jeden z tych leków, a Twoja choroba postępuje (nawroty), lekarz może zmienić schemat na inny. Opcje mogą obejmować leki omówione powyżej leki (ibrutynib, wenetoklaks i akalabrutinib), a także inne terapie celowane, takie jak idelalizyb i duvelisib. Niektóre z nich są podawane w połączeniu z lekiem immunoterapeutycznym. Chociaż rzadziej stosowana, chemioterapia jest opcją dla niektórych pacjentów z nawrotową lub oporną na leczenie białaczką. Młodzi ludzie z bardzo agresywną chorobą mogą być kandydatami do przeszczepu komórek macierzystych.

Choroba oporna lub bardzo wczesny nawrót

Jeśli choroba jest oporna na leczenie (nie reaguje na leczenie) lub nawroty pojawiają się wcześniej niż sześć miesięcy po zakończeniu leczenia, możliwości są ograniczone. W zależności od indywidualnej sytuacji, możesz omówić z lekarzem następujące opcje:

• Udział w badaniu klinicznym – opracowywane są nowe leki dla osób z CLL, które są ukierunkowane na procesy komórkowe, które wcześniej nie były celem leczenia,
• Przeszczep komórek macierzystych, zwany również przeszczepem szpiku kostnego lub przeszczepem krwiotwórczych komórek macierzystych,,
• Leczenie mające na celu zmniejszenie objawów i powikłań związanych.

Przeszczep komórek macierzystych

Przeszczep komórek macierzystych (zwany także przeszczepem szpiku kostnego lub przeszczepem komórek krwiotwórczych) jest poważniej rozważany jako terapia u osób z białaczką wysokiego ryzyka. Stanowi to na przykład chorobę oporną na terapię lub mająca pewne cechy genetyczne, zwłaszcza dla osób w wieku poniżej 65 lat. Osoby, które wybierają przeszczep komórek macierzystych, zwykle otrzymują inne terapie kontrolujące białaczkę podczas przygotowań do przeszczepu, w celu uzyskania całkowitej lub częściowej remisji. Przed przeszczepem komórek macierzystych stosuje się terapię kondycjonującą za pomocą chemioterapii lub radioterapii. To zabija komórki rakowe, ale także niszczy normalne komórki rozwijające się w szpiku kostnym. Po terapii,  pacjent musi mieć zdrowy zapas bardzo młodych krwinek, zwanych komórkami macierzystymi, reintrodukowanych lub przeszczepianych. Przeszczepione komórki przywracają następnie proces produkcji krwinek w szpiku kostnym.

Rodzaj przeszczepu komórek macierzystych stosowany u osób z białaczką nazywa się przeszczepem allogenicznym. W przeszczepie allogenicznym, dana osoba otrzymuje komórki macierzyste od dawcy, najlepiej od brata lub siostry, o podobnym składzie genetycznym. Jeśli dana osoba nie ma „dopasowanego” rodzeństwa, dawcą może zostać osoba niespokrewniona, z częściowo dopasowanym składem genetycznym. Obecnie, większość przeszczepów jest wykonywanych jako przeszczepy o zmniejszonej, od krewnego lub dopasowanego niespokrewnionego dawcy i mogą one zapewnić długoterminową kontrolę nad chorobą.

Przewlekła białaczka limfocytowa – Jak wygląda leczenie powikłań choroby?

Główne powikłania białaczki limfocytowej są spowodowane niską liczbą krwinek i problemami z układem odpornościowym, które wynikają albo z samej choroby, albo z leczenia.

Zakażenie

Zakażenie jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń związanych z leczeniem nowotworu. Chociaż rzadziej, poważne infekcje mogą również wystąpić u osób, które nie otrzymały jeszcze żadnego leczenia. Najczęstsze infekcje dotyczą górnych dróg oddechowych (np. zatok i oskrzeli). Palacze są szczególnie wrażliwi, więc jeśli palisz, bardzo ważne jest, aby spróbować jak najszybciej rzucić palenie. Twój lekarz lub pielęgniarka mogą Ci pomóc, jeśli masz problemy z rzuceniem palenia.

Aby zapobiec infekcjom, bardzo ważne jest, aby upewnić się, że Twoje szczepienia są aktualne, w tym coroczna szczepionka przeciwko grypie i szczepionka przeciwko pneumokokom (zapalenie płuc). Należy jednak unikać „żywych” szczepionek (takich jak szczepionka przeciwko ospie wietrznej), zwłaszcza jeśli pacjent jest w trakcie leczenia CLL. Porozmawiaj z lekarzem o tym, jakich szczepionek potrzebujesz i jakich należy unikać. Ważne jest również, aby członkowie Twojej rodziny otrzymywali coroczną szczepionkę przeciw grypie, aby chronić siebie i bliskich.

 Jeśli rozwinie się infekcja dróg oddechowych, możesz potrzebować leczenia antybiotykami. Infekcja może być związana z niskim poziomem białek zwalczających infekcje zwanych immunoglobulinami. Z tego powodu, osoby z powtarzającymi się infekcjami i niskim poziomem immunoglobulin mogą być leczone dożylną immunoglobuliną (zwaną również IVIG lub IGIV), w celu zwiększenia poziomu immunoglobulin i zmniejszenia ryzyka infekcji. Leczenie IVIG może zmniejszyć częstość drobnych infekcji, ale może nie zmniejszyć częstości występowania poważnych infekcji.  Niektóre terapie stosowane w leczeniu białaczki limfocytowej zwiększają podatność na infekcje. W niektórych przypadkach, można podawać leki pobudzające wzrost nowych krwinek, w celu zwiększenia liczby białych krwinek i zmniejszenia ryzyka infekcji. Osoby otrzymujące pewne leki mogą wymagać profilaktycznego antybiotyku i specjalnych testów, w celu monitorowania infekcji.

Niedokrwistość

Niedokrwistość lub niska liczba czerwonych krwinek jest powszechna u chorych z białaczką limfocytową. Czerwone krwinki są potrzebne do przenoszenia tlenu do wszystkich komórek ciała. Osoby z anemią mogą odczuwać zmęczenie, osłabienie i ból w klatce piersiowej. W niektórych przypadkach, może być konieczna transfuzja krwi w leczeniu ciężkiej niedokrwistości.

Niska liczba płytek krwi

Płytki krwi są ważnymi składnikami mechanizmu krzepnięcia krwi. Bez odpowiedniej liczby płytek krwi, może wystąpić krwawienie wewnętrzne i zewnętrzne. Osoby z białaczką i niską liczbą płytek krwi, mogą zauważyć poprawę ich liczby po leczeniu. W niektórych przypadkach, potrzebne są transfuzje płytek krwi. U niektórych pacjentów z białaczką, układ odpornościowy niszczy zdrowe płytki krwi (nazywa się to małopłytkowością immunologiczną). W tej sytuacji, liczba płytek krwi może ulec poprawie po zastosowaniu steroidów lub innych metod leczenia, które hamują odpowiedź immunologiczną organizmu. 

Aspekty psychologiczne

Osoby z CLL muszą żyć w niepewności związanej z przewlekłą, poważną chorobą. Świadomość, że chorujesz na białaczkę, może być przerażająca lub dezorientującą, jeśli lekarz nie zaleci natychmiastowego leczenia. Ważne, aby szczerze i otwarcie rozmawiać z pracownikami służby zdrowia i zadawać im pytania. Ważna może okazać się terapia. Niektóre osoby i ich rodziny uważają, że poradnictwo lub uczestnictwo w grupach wsparcia może pomóc poradzić sobie z silnymi emocjami, które mogą towarzyszyć diagnozie nowotworu.