Zespoły mielodysplastyczne

Co to są zespoły mielodysplastyczne?

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) to grupa zaburzeń krwi związanych z nieprawidłową produkcją krwinek. Normalne krwinki (krwinki czerwone, krwinki białe, płytki krwi) powstają z komórek macierzystych szpiku kostnego (tkanki gąbczastej wypełniającej duże kości). W MDS komórki macierzyste ulegają uszkodzeniu i wytwarzają nienormalnie małą liczbę komórek krwi, które mogą nie być w pełni skuteczne. To prowadzi do objawów, takich jak zmęczenie i duszność. MDS może mieć przebieg od łagodnego i przewlekłego do ciężkiego i ostrego.  

Choroba występuje częściej wraz z wiekiem. Większość ludzi ma więcej niż 60 lat w momencie postawienia diagnozy, chociaż może się to zdarzyć w każdym wieku. W większości przypadków, lekarze nie znają przyczyny choroby. Jednakże, starzenie się wiąże się z nagromadzeniem mutacji w genach w komórkach macierzystych szpiku kostnego. U niewielkiego odsetka osób, które były leczone określonymi typami chemioterapii lub radioterapii, może rozwinąć się typ MDS zwany MDS związanym z terapią. Rokowanie w MDS jest zmienne. Niektóre osoby z MDS żyją latami i wymagają niewielkiego lub nie wymagają żadnego leczenia. U innych chorych, MDS jest bardziej agresywny i może przekształcić się w ostrą białaczkę szpikową (AML) – chorobę o złym rokowaniu, wymagającą pilnego leczenia.

Jakie objawy dają zespoły mielodysplastyczne?

Niektórzy ludzie nie mają żadnych objawów podczas diagnozy MDS i dowiadują się, że mają to zaburzenie dopiero po wykonaniu badań laboratoryjnych z innego powodu. Inni mają objawy dotyczące niskiej liczby krwinek, takie jak:

• Niedokrwistość (mała liczba czerwonych krwinek) – Niedokrwistość jest najczęstszą przyczyną objawów MDS. Czerwone krwinki przenoszą tlen do narządów i tkanek organizmu, a osoby ze zbyt małą liczbą czerwonych krwinek mogą być blade, zmęczone lub mieć zadyszkę.
• Trombocytopenia, inaczej małopłytkowość (mała liczba płytek krwi) – Płytki krwi pomagają krwi w prawidłowym krzepnięciu. Osoby z niską liczbą płytek krwi mogą krwawić i zauważać sińce na ciele bez doznania urazu.
• Neutropenia (mała liczba neutrofili) – Neutrofile pomagają organizmowi zwalczać infekcje, więc osoby z neutropenią są bardziej podatne na infekcje. Większość osób z MDS szuka pomocy z powodu objawów anemii, takich jak zmęczenie, osłabienie, duszność, ból w klatce piersiowej lub zawroty głowy. Rzadziej MDS rozpoznaje się w wyniku infekcji, łatwego tworzenia sińców lub nietypowego krwawienia. Objawy, takie jak gorączka i utrata masy ciała, występują rzadko we wczesnym stadium choroby.

Jak można zdiagnozować zespoły mielodysplastyczne?

MDS może być trudny do zdiagnozowania. Niektóre zaburzenia mogą przypominać MDS, ponieważ powodują niską liczbę krwinek lub nieprawidłowy wygląd krwinek. Dzięki badaniom, lekarze prawie zawsze mogą wyeliminować inne przyczyny i ustalić diagnozę MDS. Może to jednak wymagać pewnego okresu obserwacji. Rozpoznanie MDS wymaga badań laboratoryjnych, które mogą obejmować:

• Pełną morfologię krwi – jest to badanie krwi, które pokazuje liczbę czerwonych i białych krwinek oraz płytek krwi.
• Rozmaz krwi – polega na zbadaniu małej próbki krwi pod mikroskopem, w celu określenia liczby, rozmiaru, kształtu, dojrzałości i typu komórek krwi oraz tego, czy wyglądają normalnie.
• Badanie szpiku kostnego – pobiera się próbkę szpiku kostnego z biodra i bada pod kątem nieprawidłowego wyglądu komórek, zwiększonej liczby niedojrzałych komórek oraz nieprawidłowości chromosomów lub niektórych genów. Nieprawidłowości chromosomów lub genów w MDS pacjenci nabywają w trakcie życia i dlatego nie mogą być przenoszone na dzieci lub wnuki.

Jakie zespoły mielodysplastyczne wyróżniamy?

MDS może mieć różny stopień nasilenia i może wymagać różnych form leczenia.

Klasyfikacja patologiczna – Eksperci dzielą MDS na podgrupy na podstawie cech nieprawidłowych komórek.  Należą do nich wygląd krwinek, odsetek niedojrzałych komórek blastycznych oraz obecność nieprawidłowości chromosomowych lub mutacji genów.

Ocena prognostyczna i kategoria ryzyka – Rokowanie w MDS można oszacować za pomocą Międzynarodowego Systemu Oceny Prognostycznej (IPSS) lub nowszej (poprawionej) wersji, zwanej IPSS-R. Te systemy punktacji obliczają „punktację prognostyczną” na podstawie niektórych z tych samych cech, które są wykorzystywane do klasyfikowania typów MDS. Ogólnie rzecz biorąc, punktację prognostyczną można wykorzystać do określenia czy dana osoba ma MDS niskiego ryzyka, czy MDS wysokiego ryzyka. Kategorie te są przydatne do przewidywania pewnych powikłań choroby i do szacowania długości przeżycia pacjenta. Osoby z mniejszym ryzykiem mogą żyć latami, zanim będą wymagać leczenia. Natomiast, osoby z MDS o wyższym ryzyku mają zazwyczaj krótszą oczekiwaną długość życia i zwykle wymagają leczenia stosunkowo wcześnie. Należy pamiętać, że wyniki prognostyczne nie są w stanie potwierdzić, jak długo dana osoba przeżyje. Podają one tylko średnie dla dużych grup chorych.

Jak leczyć zespoły mielodysplastyczne?

Postępowanie w MDS zależy głównie od kategorii ryzyka danej choroby. W przypadku osób bez objawów i z MDS o mniejszym ryzyku, leczenie może po prostu obejmować ścisłe monitorowanie postępu choroby. Osoby z objawami związanymi z MDS oraz osoby z wynikami prognostycznymi wyższego ryzyka odnoszą korzyści z leczenia. Kilka metod leczenia MDS może złagodzić objawy, zmniejszyć ryzyko powikłań i poprawić jakość życia oraz może przedłużyć życie. Na wybór leczenia wpływa wiek, ogólna zdolność wykonywania codziennych czynności i charakterystyka choroby.

Opcje leczenia

Opcje leczenia dla osób z MDS zazwyczaj obejmują:

• Opiekę wspomagającą – Opieka wspomagająca jest ważną częścią postępowania u wszystkich osób z MDS. Obejmuje to transfuzje krwi w przypadku niskiej liczby krwinek, antybiotyki na infekcje i niektóre szczepienia. Przeczytaj więcej na temat oddawania krwi.
• Leczenie o niskiej intensywności – Zabiegi te obejmują hematopoetyczne czynniki wzrostu, chemioterapię o niskiej intensywności oraz inne leki i terapie. Terapie te  powodują jedynie łagodne skutki uboczne związane z leczeniem i zwykle nie wymagają hospitalizacji.
• Leczenie o dużej intensywności – Terapie o dużej intensywności obejmują chemioterapię skojarzoną (podobną do tej stosowanej w ostrej białaczce) i przeszczep komórek macierzystych. Zabiegi te wymagają hospitalizacji i wiążą się z większym ryzykiem powikłań, a nawet śmierci. Te zabiegi stosuje się, ponieważ szansa skuteczności przeważa nad zwiększonym ryzykiem i powikłaniami związanymi z leczeniem.

Zalecenia dotyczące leczenia

Leczenie różni się w zależności od typu oraz stopnia ryzyka związanego z chorobą. Na wybory dotyczące leczenia mogą również wpływać osobiste preferencje, oparte na rozmowach z lekarzem. Ogólne podejście do leczenia MDS jest następujące:

• Opieka wspomagająca jest ważną częścią leczenia wszystkich osób z MDS.
• Osoby z niższym ryzykiem MDS są na ogół leczone terapią o niskiej intensywności lub samą opieką wspomagającą.
• Leczenie osób z MDS o podwyższonym ryzyku może się różnić w zależności od wieku, ogólnego stanu zdrowia i osobistych preferencji. Osoby w wieku poniżej około 75 lat i poza tym zdrowe, mogą być leczone terapiami o wysokiej intensywności. Osoby w wieku 75 lat, starsze lub mniej sprawne,można leczyć wyłącznie terapią o niskiej intensywności lub opieką wspomagającą. Jednakże, nie ma granicy wieku, przy której terapia o wysokiej intensywności nie jest zalecana. Istnieje duże zainteresowanie badaniami klinicznymi, w celu poprawy leczenia MDS.

Opieka wspomagająca

Opieka wspomagająca leczy problemy związane z MDS, takie jak infekcje lub anemię. Może ona  poprawić jakość życia i przedłużyć przeżycie pacjentów z MDS.

Transfuzja krwi – Transfuzję krwinek czerwonych lub płytek krwi można zastosować, w celu złagodzenia objawów lub w przypadku niebezpiecznie niskiego poziomu morfologii krwi. Oddana krew i produkty krwiopochodne testuje się pod kątem chorób zakaźnych. Ryzyko zakażenia się chorobą z przetoczonych produktów krwiopochodnych jest niezwykle niskie.

• Czerwone krwinki – Transfuzje czerwonych krwinek mogą być konieczne w celu leczenia objawów niedokrwistości, w tym zmęczenia lub duszności. Transfuzje czerwonych krwinek mogą złagodzić objawy. Jednkaże, jeśli podaje się ich wiele (zwykle ponad 30), nagromadzenie żelaza może spowodować uszkodzenie narządów. Wtedy konieczne jest specjalne leczenie, w celu usunięcia nadmiaru żelaza.
• Płytki krwi – Transfuzje płytek krwi mogą zapobiegać lub leczyć problemy z krwawieniem, spowodowane zbyt małą liczbą płytek krwi. Płytki krwi przeżywają tylko kilka dni, więc transfuzje płytek mogą być potrzebne częściej.

Hematopoetyczne czynniki wzrostu

Hematopoetyczne czynniki wzrostu sprzyjają wzrostowi oraz rozwojowi komórek krwi i mogą zmniejszać potrzebę transfuzji krwi. Jednak wiele osób z MDS nie reaguje odpowiednio na hematopoetyczne czynniki wzrostu. Jest tak z powodu wadliwej produkcji komórek krwi przez szpik kostny, a stosowanie czynników wzrostu zazwyczaj nie wydłuża przeżycia. Istnieją różne rodzaje czynników wzrostu:

• Rekombinowana ludzka erytropoetyna (epoetyna lub darbepoetyna) sprzyja wzrostowi czerwonych krwinek i zmniejsza potrzebę transfuzji krwinek czerwonych u wielu osób z MDS.
• Rekombinowany ludzki czynnik wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF) stymuluje wytwarzanie białych krwinek (granulocytów) i może zwiększać liczbę białych krwinek. G-CSF jest generalnie stosowany tylko w przypadku ciężkiej infekcji.
• Leki związane z trombopoetyną – kilka leków może działać jak trombopoetyna, zwiększając liczbę płytek krwi i poprawiając problemy związane z krwawieniem lub powstawaniem sińców. Zwykle, początkowo podaje się samą erytropoetynę. W niektórych sytuacjach, oba typy czynników wzrostu mogą być podawane jako terapia skojarzona.

Szczepienia i antybiotyki

Szczepionki pomagają zapobiegać infekcjom i są szczególnie ważne dla osób z MDS, które mają zwiększone ryzyko infekcji. Jednak nie wszystkie szczepionki są bezpieczne i odpowiednie dla osób z MDS i mogą nie być tak skuteczne. Osoby chore na zespoły mielodysplastyczne powinny otrzymywać coroczne szczepionki przeciw grypie i pneumokokom co pięć lat. Pacjenci z MDS mogą otrzymać szczepionki inaktywowane, czyli szczepionki zawierające martwą postać wirusa. Osoby z MDS zwykle nie powinny otrzymywać żywych szczepionek atenuowanych, czyli szczepionek zawierających żywe, ale osłabione kopie wirusa. Chorzy na MDS są leczeni antybiotykami, gdy mają infekcje bakteryjne.

Leczenie o niskiej intensywności

Chemioterapia o niskiej intensywności – niektóre klasy leków lub małe dawki leków z innych klas mogą być sugerowane osobom z MDS z niskim ryzykiem choroby lub osobom z MDS z grupy wysokiego ryzyka, które nie tolerują leczenia o wysokiej intensywności. Celem jest umożliwienie komórkom szpiku kostnego bardziej normalnego rozwoju i umożliwienie lepszej produkcji czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Leki stosowane w tej sytuacji to azacytydyna, decytabina i lenalidomid.

Ukierunkowane leki/ specjalistyczne metody – inne leki mogą być zasugerowane dla osób z niektórymi typami MDS. Jeśli masz pewne nieprawidłowości chromosomowe lub mutacje genów, jest bardziej prawdopodobne, że zareagujesz na te terapie.

Na przykład:

• 5q minus – W przypadku MDS z pewnymi nieprawidłowościami chromosomowymi (chromosom 5q) leczenie lekiem zwanym lenalidomidem może być często skuteczne.
• Hipoplastyczny MDS – Niektóre osoby z MDS i zmniejszoną liczbą komórek w szpiku kostnym mogą reagować na niektóre rodzaje terapii immunosupresyjnej.
• Inne – Różne anomalie chromosomów lub mutacje genów mogą reagować na „środki ukierunkowane”, leki, które są specjalnie skierowane przeciwko tym zaburzeniom
• Chemioterapia o niskiej intensywności może być podawana jako część badania klinicznego.

Leczenie o wysokiej intensywności

Chemioterapia o wysokiej intensywności

Osoby z MDS o podwyższonym ryzyku, mogą być leczone chemioterapią podobną do tej stosowanej w leczeniu ostrej białaczki szpikowej (AML). Chemioterapia służy do niszczenia nieprawidłowych komórek lub zapobiegania ich rozwojowi. W przypadku kwalifikujących się pacjentów, może po niej nastąpić przeszczep krwi lub komórek macierzystych, ponieważ sama intensywna chemioterapia raczej nie jest w stanie wyleczyć MDS. W ramach badania klinicznego można podać intensywną chemioterapię. Intensywna chemioterapia jest zalecana tylko wtedy, gdy osoba jest stosunkowo młoda (zwykle <75 lat) i w dobrej kondycji medycznej (ogólny stan zdrowia). Chemioterapia o wysokiej intensywności nie jest zalecana dla osób w wieku> 75 lat lub osób o złej kondycji zdrowotnej i ogólnej sprawności. W przypadku tych osób, spodziewana korzyść (wydłużenie czasu życia) może nie być warta przewidywanego dyskomfortu, hospitalizacji lub ryzyka śmierci w wyniku chemioterapii.

Przeszczep komórek macierzystych

Przeszczep komórek macierzystych (zwany także przeszczepem komórek krwiotwórczych lub przeszczepem szpiku kostnego) jest leczeniem najbardziej związanym z długoterminowym przeżyciem. U pacjentów mogą wystąpić powikłania, takie jak „choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi” ( GVHD). Podobnie jak w przypadku wszystkich terapii, potencjalne ryzyko przeszczepu należy rozważyć łącznie z potencjalnymi korzyściami w stosunku do innych opcji leczenia.

Chociaż istnieje duże prawdopodobieństwo wyleczenia po przeszczepie komórek macierzystych, nadal mogą wystąpić zgony związane z przeszczepem i nawroty choroby. Ze względu na równowagę ryzyka i korzyści, przeszczep jest zwykle sugerowany tylko u osób z MDS o wyższym ryzyku. Generalnie nie jest zalecany u osób z MDS o niższym ryzyku, ze względu na lepsze ogólne rokowanie. Górna granica wieku dla przeszczepów to zazwyczaj 75 lat. Jednak sprawność fizyczna jest prawdopodobnie co najmniej tak samo ważna jak wiek, a nowe metody przeszczepów sprawiają, że są one dostępne dla szerszej grupy wiekowej i osób o różnym poziomie sprawności.

Ogólnie uważa się, że najlepszym źródłem komórek macierzystych do przeszczepu dla chorych na MDS jest „dobrany pokrewny dawca” (biologiczny brat lub siostra o podobnych uwarunkowaniach genetycznych). Jednakże, dopasowany niespokrewniony dawca może być również dobrym kandydatem. Zastosowanie chemioterapii o zmniejszonej intensywności przed przeszczepem wiąże się z mniejszą liczbą powikłań i pozwala większej liczbie osób z MDS kwalifikować się do przeszczepu. Aczkolwiek, zmniejszenie intensywności może wiązać się z większym ryzykiem nawrotu choroby.

Jakie jest prognozowanie w przypadku zespołów mielodysplastycznych?

W przypadku osób, u których zdiagnozowano MDS, na szacowaną długość przeżycia wpływa grupa ryzyka choroby, obecność podstawowych problemów zdrowotnych i wiek. Jednakże, liczby te reprezentują jedynie średnie i niekoniecznie przewidują, co stanie się w Twojej sytuacji. Istnieją znaczne różnice w zależności od danego pacjenta, zwłaszcza w grupie niskiego ryzyka. Twój lekarz pomoże Ci zrozumieć Twoją sytuację i przedstawi możliwe opcje leczenia.