Leczenie drobnokomórkowego raka płuc

Co to jest drobnokomórkowy rak płuc?

Drobnokomórkowy rak płuc (SCLC) występuje u około 10 do 15% osób z rakiem płuc. Nowotwór występuje prawie wyłącznie u palaczy, szczególnie u nałogowych i byłych palaczy. Zwykle jest to agresywny rak, który ma tendencję do szybkiego wzrostu i rozprzestrzeniania się. Z tego powodu, operacja przydaje się w przypadku bardzo niewielu pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuc.

Pacjenci z drobnokomórkowym rakiem płuc są tradycyjnie klasyfikowani jako chorzy na chorobę w ograniczonym lub rozległym stadium. Wielu ekspertów zaleca klasyfikację drobnokomórkowego raka płuca przy użyciu systemu TNM – oceniającego guza, węzły chłonne i przerzuty. Klasyfikacja obejmuje stadium I, II, III oraz IV.

Choroba w ograniczonym stadium

Drobnokomórkowego raka płuc w ograniczonym stadium definiuje się jako raka tylko w jednym płucu i/lub w węzłach chłonnych śródpiersia. Jest to obszar w środku klatki piersiowej między dwoma płucami. Choroba w ograniczonym stadium koreluje z rakiem w stadium I, II lub III przy zastosowaniu bardziej szczegółowego systemu klasyfikacji TNM. Około jedna trzecia pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuc ma w momencie rozpoznania chorobę w ograniczonym stadium. Jednakże, w wielu przypadkach rak rozprzestrzenił się już poza klatkę piersiową, chociaż nie jest widoczny w żadnych dostępnych badaniach obrazowych.

Większość osób z drobnokomórkowym rakiem płuca w ograniczonym stadium jest leczona chemioterapią w połączeniu z radioterapią. Po wstępnym leczeniu, pacjenwów często leczy się radioterapią mózgu, aby zapobiec rozwojowi przerzutów do mózgu i poprawić przeżycie. Celem leczenia choroby w ograniczonym stadium jest wyleczenie pacjenta z raka. U niewielu pacjentów we wczesnym stadium choroby (I), gdzie jedynym miejscem występowania pojedynczego guza jest jedno płuco, zwykle zaleca się operację. W takich sytuacjach, po operacji następuje chemioterapia z radioterapią lub bez niej.

Rozległe stadium choroby

U większości pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca, choroba jest rozsiana w momencie wstępnej diagnozy. Oznacza to, że rak rozprzestrzenił się na drugą stronę klatki piersiowej lub do bardziej odległych miejsc w ciele. Typowe miejsca rozprzestrzeniania się obejmują drugie płuco, wątrobę, nadnercza, kości lub mózg. Pacjenci z rozległym drobnokomórkowym rakiem płuca są na ogół leczeni chemioterapią i immunoterapią. Operacja nie wchodzi w grę. Choroba w zaawansowanym stadium nie jest uważana za uleczalną, a celem leczenia jest złagodzenie objawów i przedłużenie życia. Osoby, które dobrze reagują na chemioterapię, mogą otrzymać radioterapię mózgu, aby zapobiec rozwojowi przerzutów do mózgu. Mogą także otrzymać radioterapię klatki piersiowej. Radioterapię można również stosować w celu leczenia innych obszarów ciała, w celu złagodzenia objawów spowodowanych rozprzestrzenianiem się nowotworu.

Leczenie systemowe drobnokomórkowego raka płuc

Terapia systemowa odnosi się do leków, które rozchodzą się po całym organizmie i zabijają komórki rakowe, gdziekolwiek się znajdują. W przypadku drobnokomórkowego raka płuc, terapia ogólnoustrojowa obejmuje zazwyczaj chemioterapię z immunoterapią lub bez niej. Chemioterapia odnosi się do stosowania leków, w celu zniszczenia komórek rakowych lub zatrzymania ich wzrostu. Jest podstawą leczenia drobnokomórkowego raka płuca. Chemioterapia działa poprzez zakłócanie zdolności szybko rosnących komórek (takich jak komórki rakowe) do podziału lub reprodukcji. Ponieważ większość zdrowych komórek dorosłego człowieka nie rośnie aktywnie, chemioterapia nie wpływa na nie zbytnio. Terapia +może wpływać na komórki szpiku kostnego (gdzie wytwarzane są komórki krwi), mieszków włosowych i wyściółki przewodu pokarmowego (np. żołądka, jelita). Wpływ chemioterapii na te i inne normalne tkanki powoduje skutki uboczne obserwowane podczas leczenia.

Immunoterapia odnosi się do leków, które stymulują własny układ odpornościowy osoby do atakowania i zabijania komórek nowotworowych. Podczas gdy immunoterapia ogólnie działa dobrze, po stymulacji układ odpornościowy może atakować zdrowe tkanki. Może atakować także nowotwór, prowadząc do znacznych skutków ubocznych.

Wiele leków obecnie stosowanych w chemioterapii jest skutecznych przeciwko drobnokomórkowemu rakowi płuc. Trwają badania nad nowymi lekami. Pacjenci z drobnokomórkowym rakiem płuca mogą leczyć się jednym lekiem chemioterapeutycznym, chociaż częstsze i zwykle bardziej skuteczne jest stosowanie kombinacji dwóch leków chemioterapeutycznych podawanych razem. Zwiększa to szansę na zmniejszenie rozmiaru guza i nieznacznie przedłuża przeżycie pacjenta. Chemioterapię zwykle podawaje się dożylnie, chociaż niektóre leki można podawać doustnie. Ogólnie, chemioterapię z immunoterapią lub bez niej podaje się przez okres od jednego do trzech dni. Zwykle, następuje to co trzy tygodnie, a następnie ponownie wznawia się. Okres oczekiwania jest konieczny, aby umożliwić ustąpienie działania leków na zdrowe tkanki, przed podaniem większej ilości chemioterapii. Krótki okres podawania leku po którym następuje okres przerwy, nazywa się cyklem chemioterapii.

Długość trwania leczenia

Optymalny czas trwania początkowej chemioterapii lub chemioterapii z immunoterapią dla osób z drobnokomórkowym rakiem płuca zależy od tego, jak nowotwór reaguje na leczenie i jak organizm pacjenta toleruje leczenie. Zwykle zaleca się cztery do sześciu cykli wstępnej chemioterapii z lub bez immunoterapii. W celu przedłużenia odpowiedzi na leczenie i przeżycia, można zastosować dodatkowe cykle immunoterapii (zwane immunoterapią podtrzymującą). Jednak nie ma dowodów, aby dodatkowe cykle chemioterapii (zwane chemioterapią podtrzymującą) znacząco poprawiały przeżycie lub jakość życia.

Efekty uboczne

Chemioterapia wpływa zarówno na normalne komórki, jak i na komórki nowotworowe, powodując szereg potencjalnych skutków ubocznych. Podczas otrzymywania chemioterapii, pacjenci są ściśle monitorowani pod kątem skutków ubocznych. Najpoważniejszym skutkiem ubocznym chemioterapii jest przejściowy spadek liczby krwinek, w wyniku wpływu chemioterapii na szpik kostny. Zwykle ma to miejsce od jednego do dwóch tygodni po podaniu dawki chemioterapii. W tym czasie, pacjent lub członek rodziny powinien zgłaszać lekarzowi jakąkolwiek gorączkę lub dreszcze. Niska liczba krwinek może zwiększać ryzyko rozwoju infekcji, takich jak zapalenie płuc, które może zagrażać życiu.

Inne możliwe skutki uboczne chemioterapii obejmują zmęczenie, wypadanie włosów, nudności, wymioty, drętwienie lub ból palców rąk i nóg, utratę słuchu, biegunkę, owrzodzenia jamy ustnej, zmniejszenie apetytu, zmiany smaku i zaburzenia czynności nerek. Podczas gdy immunoterapia jest ogólnie dobrze tolerowana, układ odpornościowy po pobudzeniu immunoterapią, może zaatakować zdrowe tkanki. Może to prowadzić do znaczących skutków ubocznych, takich jak zmęczenie, gorączka, dreszcze, duszność, wysypka, biegunka, niska czynność hormonów tarczycy oraz problemy z wątrobą lub nerkami.

Leczenie drobnokomórkowego raka płuc – Radioterapia

Radioterapię zwykle zaleca się podczas chemioterapii u osób z ograniczonym stadium drobnokomórkowego raka płuca. Metoda ta polega na użyciu promieni rentgenowskich o wysokiej energii skupionych na określonych miejscach choroby, w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Promienie rentgenowskie sdostarcza się z maszyny znajdującej się poza ciałem pacjenta, a poszczególne zabiegi są krótkie (zwykle od 10 do 15 minut) i nie są bolesne. Szkodliwy wpływ promieniowania kumuluje się, a pewna ilość promieniowania musi zostać dostarczona, zanim komórki rakowe zostaną zniszczone. Zabiegi radioterapii często podaje się dwa razy dziennie przez trzy tygodnie. W niektórych przypadkach, zamiast tego podaje się je raz dziennie (w wyższej dawce). Promieniowanie podaje się do obszarów ciała dotkniętych nowotworem. Zatem, w przeciwieństwie do chemioterapii, która jest leczeniem ogólnoustrojowym lub obejmującym całe ciało, napromienianie jest leczeniem miejscowym, a skutki uboczne na ogól występują w ograniczeniu do obszaru napromieniowania.

Radioterapia klatki piersiowej

Badania pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca w stadium ograniczonym wykazały, że napromienianie klatki piersiowej może zmniejszyć ryzyko nawrotu raka w klatce piersiowej po początkowym leczeniu. Ponadto, stosowanie promieniowania zwiększa prawdopodobieństwo wyleczenia nowotworu. Chemioterapia i radioterapia zwykle rozpoczynają się w tym samym czasie (tzw. terapia równoległa). Radioterapia klatki piersiowej może mieć czasami miejsce po zakończeniu chemioterapii (tzw. terapia sekwencyjna), szczególnie u osób z bardzo dużymi guzami lub bardzo chorych w momencie rozpoznania choroby. Gdy radioterapia jest podawana w tym samym czasie co chemioterapia (równoczesna chemioradioterapia), skutki uboczne obu terapii są zwykle bardziej wyraźne (np. obniżenie liczby krwinek). Jednakże, korzyści z każdego leczenia są większe, gdy terapie występują jednocześnie, a nie sekwencyjnie.

Radioterapia klatki piersiowej jest również możliwa u niektórych pacjentów z rozległym drobnokomórkowym rakiem płuca, którzy mieli dobrą odpowiedź na początkową chemioterapię, ale nadal nowotwór nadal jest obecny w płucach lub węzłach chłonnych. Efekty uboczne związane z promieniowaniem pojawiają się stopniowo w ciągu kilku tygodni leczenia. Obejmują zmęczenie, łagodne zaczerwienienie skóry klatki piersiowej i pleców oraz utrudnione lub bolesne przełykanie z powodu zapalenia wewnętrznej wyściółki przełyku (zapalenie przełyku). Te objawy ze strony przełyku należy ściśle monitorować i można je leczyć odpowiednimi lekami przeciwbólowymi. Długotrwałe skutki uboczne mogą wystąpić wiele miesięcy po zakończeniu radioterapii. Obejmują one stan zapalny i/lub blizny w zdrowym płucu otaczającym nowotwór (zapalenie płuc). Może to być związane z kaszlem, dusznością i zwiększoną produkcją plwociny.

Radioterapia mózgu

Mózg jest częstym miejscem rozprzestrzeniania się guza (określanego jako przerzuty) u osób z drobnokomórkowym rakiem płuc. U pacjentów z chorobą w ograniczonym stadium, którzy mają normalne skany mózgu po wstępnym leczeniu (chemioterapia lub chemioterapia z radioterapią), profilaktyczna radioterapia mózgu może znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia przerzutów do mózgu i wydłużyć czas przeżycia. Terapia ta jest często zalecana u osób, u których nowotwór reszty ciała częściowo lub całkowicie ustąpił po początkowym kursie chemioterapii lub chemioradioterapii.

Rola profilaktycznego napromieniania czaszki (PCI) u pacjentów z rozległym drobnokomórkowym rakiem płuca jest kontrowersyjna. Chociaż PCI rzeczywiście zmniejsza ryzyko wystąpienia przerzutów do mózgu u pacjentów, nie wykazano jednoznacznie wpływu na długość przeżycia. Jedno badanie dotyczące PCI u pacjentów z zaawansowanym stadium choroby wykazało poprawę przeżywalności, podczas gdy inne sugerowało, że ścisła obserwacja rozwoju przerzutów do mózgu z częstymi skanami mózgu może być tak samo korzystna jak PCI. Dlatego, należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko PCI u każdego pacjenta z rozległym drobnokomórkowym rakiem płuca.

Leczenie systemowe drobnokomórkowego raka płuc – operacja

Ponieważ drobnokomórkowy rak płuca rozprzestrzenia się szybko, operacja usunięcia guza na ogół nie poprawia prawdopodobieństwa, ani czasu przeżycia pacjenta. Jednak może to być korzystne u niewielkiej liczby (mniej niż 5%) pacjentów, u których diagnozuje się chorobę bardzo wcześnie. U tych pacjentów, zabieg chirurgiczny, po którym następuje chemioterapia, może skutkować pięcioletnim przeżywalnością sięgającą od 35 do 40%.

Chirurgia wydaje się być najbardziej pomocna w przypadku pacjentów z pojedynczym guzem ograniczonym do jednego płata płuca, bez dowodów na rozprzestrzenienie się nowotworu do węzłów chłonnych lub jakiejkolwiek innej części ciała. Dlatego, przed rozważeniem operacji, zabieg zwany mediastinoskopią jest zwykle wykonywany przez chirurga klatki piersiowej. W tej procedurze, cienka rurka jest wprowadzana przez skórę powyżej mostka do śródpiersia. Próbki tkanki, zwykle węzłów chłonnych, można następnie pobrać przez rurkę i zbadać pod mikroskopem, aby określić, czy obecne są komórki rakowe. Jeśli węzły chłonne nie zawierają żadnych widocznych komórek rakowych, rozsądną strategią leczenia jest chirurgiczne usunięcie raka płuca, a następnie chemioterapia, z radioterapią lub bez.

Jaka jest skuteczność leczenia drobnokomórkowego raka płuc?

Chemioterapia przynosi wyraźne korzyści u pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca, poprawiając zarówno jakość życia, jak i długość przeżycia. Bez chemioterapii, średni czas przeżycia pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca mierzy się zwykle w tygodniach. Chociaż drobnokomórkowy rak płuca jest chorobą agresywną, dobrze reaguje na początkową chemioterapię i radioterapię. Celem leczenia osób z drobnokomórkowym rakiem płuca w ograniczonym stadium jest wyleczenie, które osiąga 20 do 25% pacjentów. W chorobie w ograniczonym stadium, prawdopodobieństwo odpowiedzi na chemioterapię i radioterapię jest wysokie, ze znacznym zmniejszeniem guza obserwowanym u 80 do 100% pacjentów. Z tego, około połowa ma pełną odpowiedź. Niestety, u większości pacjentów występuje nawrót choroby, która jest zazwyczaj bardziej odporna na późniejszą terapię.

Drobnokomórkowy rak płuca w stadium rozległym nie należy raczej do chorób uleczalnych. Celem terapii jest złagodzenie objawów, utrzymanie jakości życia i przedłużenie przeżycia pacjenta. Chemioterapia z immunoterapią lub bez nadal zapewnia wysoki wskaźnik odpowiedzi, przy czym 60 do 80% pacjentów ma znaczące zmniejszenie guza, a 10 do 15% osiąga pełną odpowiedź. U niektórych osób, stosowanie immunoterapii podtrzymującej może przedłużyć odpowiedź na leczenie i przeżycie.

Pomimo tych korzystnych wyników, drobnokomórkowy rak płuca ma tendencję do nwrotu od jednego do dwóch lat u większości pacjentów. Jeśli nawrót wystąpi po długim okresie czasu, można ponownie zastosować pierwotny schemat chemioterapii. Jeśli jednak drobnokomórkowy rak płuca nie zareaguje na pierwotny typ chemioterapii lub postępuje w krótkim czasie, inny rodzaj chemioterapii może przynieść pewne złagodzenie objawów i niewielką poprawę przeżycia. Leki chemioterapeutyczne, które wykazały pewne korzyści u pacjentów z nawrotowym rakiem drobnokomórkowym płuca obejmują topotekan, paklitaksel i temozolomid. Ponadto wykazano, że leki immunoterapeutyczne, takie jak niwolumab i pembrolizumab, które zwiększają zdolność układu odpornościowego pacjenta do walki z rakiem, mogą przynosić potencjalne korzyści u niektórych pacjentów, którzy wcześniej nie byli leczeni immunoterapią.

Zaprzestanie palenia

Najważniejszą rzeczą jest rzucenia palenia, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobą w ograniczonym stadium. Pacjenci, którzy nadal palą, nie czują się tak dobrze, jak ci, którzy rzucają palenie. Pacjenci, którzy zwalczą pierwszego raka płuc, mają znaczne ryzyko na rozwój drugiego raka płuc z powodu dalszego palenia. Ponadto, leczenie za pomocą chemioterapii, radioterapii i operacji może powodować dalsze uszkodzenie płuc. Dlatego ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia i po jego zakończeniu mieć możliwie najlepszą czynność płuc. Dlatego, pacjenci powinni rzucić palenie. Jest to również ważna okazja, aby zachęcić rodzinę i przyjaciół do rzucenia palenia. Istnieją dziedziczne czynniki genetyczne, które zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania na raka płuc, zwłaszcza jeśli osoba z tymi czynnikami genetycznymi pali lub przebywa w pobliżu osób, które to robią.